Лазерные воздействия на роговицу

Термин «эксимер» происходит от английского словосочета­ния «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает неста­бильное, существующее только в возбужденном состоянии парное скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа, связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимер-ных молекул (время существования 10—15 не) излучаются высокоэнергетические фотоны в ультрафиолетовом диапазоне. При различных комбинациях инертного и галогенового газов экси-мерные лазеры могут излучать короткие импульсы света волн различной длины ультрафиолетовой области спектра (фтор — 157 нм; аргон-фтор — 193 нм; криптон-хлор — 222 нм; крип­тон-фтор — 248 нм; кеенон*фтор — 308 нм).

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице яв­ляются аргон-фторовые эксимерные лазеры, работающие на длине волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину 2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных терми­ческих эффектов.

С помощью эксимерного луча можно проводить следующие вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные разрезы для послойной и проникающей кератопластики, по­верхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпи-кератофакии и кератомилезе.

Первое сообщение о применении эксимерных лазеров в офтальмологии принадлежит S.L.Trokel и соавт. (1983). Они ис­пользовали лазерный луч в качестве режущего инструмента для выполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г. J.Mai-shall и соавт. предложили новый способ применения эк­симерного лазера для коррекции близорукости. Способ заклю­чается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эк­симерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны и преломляющей способности. Операции проводились с помощью лазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольших степеней и проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.

В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимер­ных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первого поколения — широколучевые «полноапертурные» системы (типа IN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональную технику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, использу­емая в этих системах, снижает точность операции, высокий выход энергии обусловливает достаточно сильную ударную волну во время абляции, что увеличивает травмирование роговицы.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (скани­рование щелью или точкой) — типа Nidek EC 5000; MEDITEK; Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травми­рование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наи­более гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток сканирующих систем — значительная продолжительность опера­ции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периода реэпителизации.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимер-лазерных рефракционных операций — фоторефракционная керат-эктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимущества­ми метода являются безопасность, предсказуемость и стабиль­ность результатов.

Медикаментозное лечение после операции включает назначе­ние местных нестероидных противовоспалительных средств и ан­тибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный

(4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в со­четании с (3-блокаторами.

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в тече­ние 1—2 нед, для близи — в течение 3 нед и более. Различные неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках, незначительного двоения могут сохраняться до полугода.

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микро-кератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140—180 мкм. Клапан откидывается, строма рогови­цы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осто­рожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интра-стромальной лазерной абляции заключаются в том, что остаются интактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функ­ции восстанавливаются достаточно быстро, период послеопера­ционной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу дос­тупны более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта.

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказа пациента по каким-либо причинам от ношения очков или контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим критериям:

• возраст пациента старше 18 лет;

• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;

• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фо­
торефракционной операции, так и лазерного кератомилеза;
близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее вы­
полнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмеша­тельств являются:

• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функции
щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит,
фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex в
период обострения и Herpes zoster в любой стадии;

• беременность и период кормления грудью;

• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция,
одноглазие;

• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хрони­
ческие воспалительные заболевания, синдром «сухого гла­
за», керато конус, хрусталике вый астигматизм, эпителиаль-
но-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки
(при дистрофических изменениях периферических отделов
сетчатки операция возможна после проведения профилак­
тической лазеркоагуляции).

Следует учитывать дополнительные противопоказания для проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее 450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более 47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр рого­вицы менее 10 мм в любом меридиане.

Предоперационное обследование пациента включает автореф­рактометрию и визометрию при узких зрачках и в условиях циклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиомет-рию, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в ус­ловиях циклоплегии.

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке-ратэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, час­тичную потерю прозрачности роговицы (в международной лите­ратуре именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомик­роскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение ро­говицы различной интенсивности и однородности. Степень этих помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (сте­пень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошед­шем после операции. Наибольшая частота этого осложнения на­блюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после операции. С увеличением сроков, прошедших после операции, интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.

D.S.Durrie и соавт. выделили три типа заживления после фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление; медленное заживление с минимальным риском возврата и «хей-за», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.

Помутнения после операции оцениваются по следующей клинической шкале: + — следовое помутнение, ++ — слабое помутнение, +++ — умеренное помутнение, ++++ — сильное помутнение.

Экспериментальные исследования показали, что субстратом «хейза» являются синтезированный новый коллаген и напол­ненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие интенсивной пролиферации кератоцитов.

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с возвратом близорукости предложены разные схемы длительных курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективнос­ти — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазер­ный кератомилез.

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различ-

ные ошибки при формировании клапана, неправильная фикса­ция клапана, его смещение, децентрация воздействия, враста­ние эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения роговицы.

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и ос­торожный подход к выбору метода операции и к рефракцион­ной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конк­ретном случае подробная информация пациента о косметичес­ком характере вмешательства и о риске возникновения после­операционных осложнений.

Рис.56. Схема приготовления ленты трансплантата (1) из склеры доно­ра (2).

Склеропластические операции

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.

Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соот­ветствующую операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

В клинике операцию укрепления склеры при высокой про­грессирующей близорукости впервые произвел I.Malbran (1954), который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридиональ­ного укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широ­кой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента. В нашей стране операцию подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.БЛибен-сон (1967), и после этого склеропластические операции при миопии получили у нас широкое распространение.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекра­щении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении ост­роты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляриза-ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру. Склеропластические вмешательства при миопии мож­но разделить на две группы: 1) операции, при которых транс­плантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводят к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой

Рис.57. Схема ретробульбарного проведения трансплантата.

взвеси в эту область; 2) операции, при которых трансплантат проходит через задний полюс глаза перпендикулярно передне-задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторого натяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетичес­ки ориентированным операциям следует отдать предпочтение. По-видимому, операции первого типа целесообразнее производить детям с неосложненной близорукостью и менее выраженным прогрессированием процесса, операции второго типа — при более быстром прогрессировании миопии.

Основные показания к операции склеропластики — близо­рукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрес­сирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удли­нением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Таким образом, эти операции по своей сути профилактические. Про-

Рис.58. Схема укрепления трансплантата по Беляеву.

- прямые мышцы глаза;

2 — нижняя косая мышца;

3 — зрительный нерв; 4 -
верхняя косая мышца; 5 -
склеральный лоскут (пункти­
ром показаны отрезаемые уча­
стки).

Рис.60. Интерламеллярное укреп­ление склеры по Брошевскому — Панфилову.

Рис.59. Операция укрепле­ния склеры по Брошев­скому—Панфилову.

1 —верхняя прямая мышца;

2 — вортикозная вена; 3 -
наружная прямая мышца;

4 — нижняя косая мышца;

5 — задние длинные реснич­
ные артерии; 6 — нижняя
прямая мышца; 7 — зритель­
ный нерв; 8 — внутренняя
прямая мышца; 9 — верхняя

косая мышца.

тивопоказанием к их проведению являются острые и хроничес­кие заболевания глаз. Ниже приводится краткое описание ос­новных склеропластических операций при миопии.

А.П.Нестеров и Н.Б.Либенсон (1967) используют трансплан­таты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из ауто-фасции бедра. Y-образный трансплантат они применяют при миопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, форме заднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек транс­плантата с поверхности склеры. Узкие концы его с помощью крючка проводят в верхневнутреннем и нижневнутреннем сег­ментах глазного яблока, а широкую часть фиксируют в гори­зонтальном меридиане в 2 мм от места прикрепления наружной

прямой мышцы. Авторы впервые предложили укреплять транс­плантат с некоторым натяжением, чтобы добиться небольшого укорочения переднезадней оси и уменьшения степени близору­кости.

В.С.Беляев и Т.С.Ильина (1972) модифицировали описан­ный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру. Донорский глаз разрезают по спирали (рис.56) и получают ленту размером 6х 120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы (3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводят ретробульбарно (рис.57) и фиксируют его узкие ножки четырь­мя биошвами к склере на уровне прикрепления внутренней прямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягивают широкую часть трансплантата, чтобы освободить зрительный нерв и добиться натяжения трансплантата, и подшивают ее двумя биошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы (рис.58).

Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски ши­рокой фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят за глазное яблоко, затем проводят через заготовленные в склере тоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают на возможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вор-тикозной вены и развития вследствие этого таких осложнений, как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зри­тельного нерва. Это побудило их разработать новый метод -интерламеллярное укрепление склеры. В меридиональной области глазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в кото­рые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердой мозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм (рис.60).

М.В.Зайкова и В.И.Негода (1970, 1976) используют при склеропластике трансплантаты больших размеров. Операцию

Рис.61. Тотальная склеропласти-ка по Зайковой. Стрелкой пока­зан трансплантат.

Рис.62. Операция укрепления скле­ры по Снайдеру — Томпсону.

1 — прямые мышцы глаза; 2 — ниж­няя косая мышца; 3 — зрительный нерв; 4 — верхняя косая мышца; 5 — склеральный сосуд.

производят в трех вариантах: секторообразную, субтотальную и тотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным '/₃ или '/₂ окружности донорского глаза, укладывают позади места прикрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или без отсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмя швами, предварительно вырезав в трансплантате выемку для нижней косой мышцы. При этом два задних шва накладывают в средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. При субтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соот­ветственно ²/₃ ^{или вся} окружность донорской склеры) подводят под всеми прямыми мышцами и фиксируют к склере выше и ниже внутренней прямой мышцы (рис.61).

По методу, предложенному A.A.Snyder и F.B.Thompson (1972), операцию производят следующим образом. Предварительно го­товят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски. Его проводят и укладывают на склеру между местом прикреп­ления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места прикрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).

Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости с помощью гомосклеры. Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной 22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глаз­ного яблока) до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 минут, 1 час 30 минут, 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минут и фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10—12 мм от лимба (рис.63).

Рис.64. Однолоскутная склеро-пластика по Нурмамедову.

Рис.63. Склеропластика по Пиво-варову и соавт.

Н.Н.Нурмамедов и Г.КАтамередова (1981) применяют одно-лоскутную склеропластику с использованием трансплантата из твердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной 46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантата делают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшивая боковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направ­лению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказалась за глазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эпискле-ральными швами, отступя 7 мм от лимба.

Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутта (1981) разработали операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задне-наружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза вык­раивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы через задний полюс до нижней прямой мышцы (рис.65). Ширина верхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширя­ется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть транс­плантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляют эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мыш­цы (рис.66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют его передний край эписклеральным швом на заданном (по табли­це) расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укреп­ляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы (рис.67).

Разработана операция укрепления склеры трансплантатом большей площади, обработанным полимерной композицией. Такая обработка повышает упруго-прочностные свойства транспланта­та, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулирует приживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-

цию. Эта операция особенно целесообразна при повторных вмешательствах, если ранее не удалось добиться стабилизации рефракции [Тарутта Е.П., 1993]. При высокой осложненной близорукости В.И.Савиных (1980) производит операцию, в которой сочетаются укреп­ление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним плом­бированием. Оригинальный способ операции при близорукости предло­жили М.С.Ремизов и А.И.Грязнов (1981). Они делают четыре разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в меридианах между прямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под тенонову оболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока, за­тупленную на конце иглу с широким просветом со шприцем и, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм, вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеру или аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку и конъюнктиву производят массаж глазного яблока через веки для более равномерного распределения взвеси в теноновом пространстве (надсклеральное пространство). Разработана простая операция введения в теноново простран­ство одновременно двух жидких биокомпонентов, которые при смешивании тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-

Рис.65. Выкраивание лоскута из донорского глаза.

1 — верхняя прямая мышца; 2 -нижняя прямая мышца; 3 — наруж­ная прямая мышца; 4 — внутрен­няя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — склеральный трансплан­тат.

Рис.66. Проведение нижнего кон­ца трансплантата под нижнюю косую мышцу по Аветисову -Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 65.

Рис.67. Фиксация лоскута на нуж­ном месте при помощи швов по Аветисову — Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 66.

ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983]. Этот сгу­сток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболо­чек глазного яблока, что, как полагает автор, приводит к рубцовому укреплению склеральной капсулы и стабилизации про­цесса.

Накоплен достаточный клинический материал, позволяющий оценить отдаленные результаты операции укрепления склеры при близорукости. Так, А.П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184 операции. Результаты их в период от 1 года до 7 лет прослежены на 105 глазах. Прогрессирование близорукости отмечено только у 5 % больных. По данным В.С.Беляева и соавт. (1976), в отдаленные сроки (до 7 лет) после 212 операций склероплас-тики прогрессирования миопии не отмечалось. На неопериро­ванных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось Прогрессирование близорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в 54,2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на 2,2 дптр).

Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова и Е.П.Тарутты, произведенной на 112 глазах 85 больных в воз­расте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показанием к операции явилось Прогрессирование миопии в течение года на 1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет. Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции (0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффектив­ность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукости были более медленными по сравнению с неоперированным глазом [Юсупов А.А., 1992].

С помощью компьютерной томографии орбиты были изуче­ны состояние склероувеального кольца и комплекса склера -трансплантат, характер расположения трансплантата относитель­но склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгеноопти-ческая плотность склеры у оперированных больных с высокой

прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помо­щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата, контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы­вания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].

Таким образом, склеропластические операции позволяют добиться почти полной стабилизации миопии на оперирован­ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред­ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед­ствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.