Обострения бронхиальной астмы
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Составители:
Петрова М.А. - заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Кузубова Н.А. - заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Рецензент:
Трофимов В.И. - профессор, член правления Российского Респираторного общества, заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа
Обострения бронхиальной астмы
(Острая тяжёлая астма)
Определение
Астматический статус (АС)–самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.
В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.
АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.
Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:
- вариант с медленным темпом развития;
- вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Коды МКБ-10
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| J46 | Астматическое статус [status asthmaticus] |
Эпидемиология
Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.
Профилактика
Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.
Факторы высокого риска развития астматического статуса(скрининг):
- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
- длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;
- госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;
- наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;
- пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе
- психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);
- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.
Таблица 1 - Классификация степени тяжести обострения БА
| Симптомы | Легкая | Средняя | Тяжелая | Угрожающее жизни |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена | Отсутствует или резко снижена |
| Сознание | Может быть возбуждение | Возбуждение, иногда агрессивность | Возбуждение, испуг | Спутанность сознания, вялость, заторможенность, кома |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | Больной не разговаривает |
| Затруднение дыхания | При ходьбе; может лежать | При разговоре | В покое | В покое |
| Частота дыхания | До 22 в 1 мин., (экспираторная одышка) | До 25 в 1 мин. (выраженная экспираторная одышка) | Более 25 в 1 мин. (резко выраженная экпираторная одышка) | Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная одышка) или менее 12 в 1 мин. |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Обычно отсутствует | Обычно выражено | Резко выражено | Парадоксальные торакоабдо- минальные движения |
| Дыхание при аускультации | Свистящее на Выдохе | Свистящее на вдохе и выдохе | Громкое свистящее на вдохе и выдохе | Отсутствие дыхания, «немое» легкое |
| ЧСС | <100 уд/мин | 100-120 уд/мин | > 120 уд/мин | < 55 уд/мин |
| РаО2 | >80 мм рт. ст. | 60-80 мм рт. ст. | 50-60 мм рт. ст. | <50 мм рт. ст. |
| SaO2 | >95% | 91-95% | <90% | <88% |
| ПСВ от нормального или лучшего значения | >80% | 50-80% (>250 л/мин) | <50% (<250 л/мин) | <33% (<100 л/мин) |
Примечания:
1. Наличие нескольких признаков (не обязательно всех) указывают на обострение БА.
2. АС – тяжёлое и жизнеугрожающее обострения
3. Лёгкое и среднетяжёлое обострения могут являться предстадией АС
Осложнения АС
- Гипоксемическая и гиперкапническая кома
- Спонтанный пневмоторакс
- Острое лёгочное сердце
Этиология
Основные причины астматического статуса:
- неадекватное лечение БА;
- контакт с причинозначимыми аллергенами;
- респираторные инфекции;
- воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов;
- нервно-психический стресс;
- физическая нагрузка и гипервентиляция;
- прием лекарственных препаратов (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, НПВС, антибиотики и др.).
Патогенез АС
В основе патогенеза АС и развития дыхательной недостаточности лежит наличие стойкого бронхообструктивного синдрома, связанного с диффузным отёком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости обусловливают развитие острого вздутия лёгких, смещение вниз и уплощение диафрагмы, её неспособность обеспечить необходимое отрицательное давление для осуществления полноценного вдоха. Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.
Клиническая картина АС
Клиническая картина АС определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в таблице 1.
Советы позвонившему
До приезда бригады скорой медицинской помощи следует предпринять следующие меры:
- обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду, обеспечив сидячее положение с упором для рук;
- успокоить больного;
- помочь воспользоваться ингаляторами при их наличии (сальбутамол 100 мкг/доза 4 – 8 ингаляций или беротек 100 - 200 мкг/доза 2 – 4 ингаляции);
- не кормить и не поить больного;
- не оставлять его одного:
- приготовить препараты, которые принимает больной для предъявления врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи.
Действия на вызове
Врач (фельдшер) скорой помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.
Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которые проводятся параллельно с немедленным началом лечения. Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничения физической нагрузки и нарушения сна, базисную терапию (если больной её получал), а также препараты и их дозы, которые больной получал при ухудшении и ответ на них.
При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистанционные) или признаки «немого» легкого. Для определения степени тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию - определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и пульсоксиметрию – определение степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – SaO2 (при дыхании воздухом).
Оценка степени тяжести обострения БА по указанным выше параметрам представлена в таблице 1.
Дифференциальный диагноз при АС следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием острой бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности (тяжёлая ТЭЛА, инфаркт миокарда – астматический вариант, спонтанный пневмоторакс, тяжёлая внебольничная пневмония, инородное тело бронха и др.).
Информация для пациентов
Необходимо ориентировать пациентов с БА на необходимость строгого выполнения врачебных назначений в частности длительного, систематического лечения противовоспалительными препаратами, прекращение курения, целесообразность динамического наблюдения у врача-терапевта или у врача-пульмонолога. Необходимо рекомендовать больным обучение навыкам самонаблюдения в рамках астма-школ, знакомство с пособиями для больных по лечению и профилактике БА.
Прогноз
Прогноз АС при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.
Рекомендуемая литература
1. Г.Б.Федосеев, В.И.Трофимов Бронхиальная астма. С-Пб, Нормедиздат. 2006.- 308 с
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы - 2013, 43с. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.
3. Астма бронхиальная у взрослых. Справочник по пульмонологии. Справочник под ред.акад РАМН А.Г.Чучалина, проф. М.М.Ильковича. изд. «ГЭОТАР-Медиа»- 2009-с.96-120
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. 2011, М. Российское респираторное общество-2012, 107 с.
5. Н.А.Яицкий, А.Л.Акопов, С.М.Черный. Неотложные состояния в пульмонологии-Нестор-История-СПб-2011.
6. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.
Приложение
Описание уровней доказательности
| Категория доказательности | Определение |
| А | Доказательность основана на значительном количестве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием большого количества пациентов и предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации |
| B | Категории B относятся данные небольшого количества РКИ, небольших по размеру, проведённых с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты исследований в некоторой степени противоречивы |
| С | Доказательность основана на неконтролируемых или нерандомизированных исследованиях или исследованиях - наблюдениях |
| D | Доказательность основана на мнениях экспертов |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Составители:
Петрова М.А. - заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Кузубова Н.А. - заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Рецензент:
Трофимов В.И. - профессор, член правления Российского Респираторного общества, заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа
Обострения бронхиальной астмы
(Острая тяжёлая астма)
Определение
Астматический статус (АС)–самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.
В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.
АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.
Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:
- вариант с медленным темпом развития;
- вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Коды МКБ-10
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| J46 | Астматическое статус [status asthmaticus] |
Эпидемиология
Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.
Профилактика
Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.
Факторы высокого риска развития астматического статуса(скрининг):
- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
- длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;
- госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;
- наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;
- пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе
- психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);
- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.
Таблица 1 - Классификация степени тяжести обострения БА
| Симптомы | Легкая | Средняя | Тяжелая | Угрожающее жизни |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена | Отсутствует или резко снижена |
| Сознание | Может быть возбуждение | Возбуждение, иногда агрессивность | Возбуждение, испуг | Спутанность сознания, вялость, заторможенность, кома |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | Больной не разговаривает |
| Затруднение дыхания | При ходьбе; может лежать | При разговоре | В покое | В покое |
| Частота дыхания | До 22 в 1 мин., (экспираторная одышка) | До 25 в 1 мин. (выраженная экспираторная одышка) | Более 25 в 1 мин. (резко выраженная экпираторная одышка) | Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная одышка) или менее 12 в 1 мин. |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Обычно отсутствует | Обычно выражено | Резко выражено | Парадоксальные торакоабдо- минальные движения |
| Дыхание при аускультации | Свистящее на Выдохе | Свистящее на вдохе и выдохе | Громкое свистящее на вдохе и выдохе | Отсутствие дыхания, «немое» легкое |
| ЧСС | <100 уд/мин | 100-120 уд/мин | > 120 уд/мин | < 55 уд/мин |
| РаО2 | >80 мм рт. ст. | 60-80 мм рт. ст. | 50-60 мм рт. ст. | <50 мм рт. ст. |
| SaO2 | >95% | 91-95% | <90% | <88% |
| ПСВ от нормального или лучшего значения | >80% | 50-80% (>250 л/мин) | <50% (<250 л/мин) | <33% (<100 л/мин) |
Примечания:
1. Наличие нескольких признаков (не обязательно всех) указывают на обострение БА.
2. АС – тяжёлое и жизнеугрожающее обострения
3. Лёгкое и среднетяжёлое обострения могут являться предстадией АС
Осложнения АС
- Гипоксемическая и гиперкапническая кома
- Спонтанный пневмоторакс
- Острое лёгочное сердце
Этиология
Основные причины астматического статуса:
- неадекватное лечение БА;
- контакт с причинозначимыми аллергенами;
- респираторные инфекции;
- воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов;
- нервно-психический стресс;
- физическая нагрузка и гипервентиляция;
- прием лекарственных препаратов (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, НПВС, антибиотики и др.).
Патогенез АС
В основе патогенеза АС и развития дыхательной недостаточности лежит наличие стойкого бронхообструктивного синдрома, связанного с диффузным отёком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости обусловливают развитие острого вздутия лёгких, смещение вниз и уплощение диафрагмы, её неспособность обеспечить необходимое отрицательное давление для осуществления полноценного вдоха. Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.
Клиническая картина АС
Клиническая картина АС определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в таблице 1.
Советы позвонившему
До приезда бригады скорой медицинской помощи следует предпринять следующие меры:
- обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду, обеспечив сидячее положение с упором для рук;
- успокоить больного;
- помочь воспользоваться ингаляторами при их наличии (сальбутамол 100 мкг/доза 4 – 8 ингаляций или беротек 100 - 200 мкг/доза 2 – 4 ингаляции);
- не кормить и не поить больного;
- не оставлять его одного:
- приготовить препараты, которые принимает больной для предъявления врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи.