ГЛАВА 6 Принципы патогенетически обоснованной терапии патологических привычных действий у детей и подростков

Лечебный аспект проблемы ППД предполагает сочетание этиопатогенетической, симптоматической и психокоррекционной на­правленности комплексной терапии, применение общебиологичес­ких, психофармакологических, психотерапевтических методов воз­действия на природно, индивидуально- и социально-психические уровни личности в контексте клинико-психопатологических, соци­ально-психологических и личностно-динамических структур слож­ной системы патологического состояния (Ковалев В.В., 1985).

При этом эффективность каждого метода определяется такими характеристиками, как глубина, стойкость и темп достижения лечеб­ного результата (Сосюкало О.Д., 1993).

В литературе высказываются самые различные точки зрения в отношении терапевтического подхода к детям с патологическими при­вычными действиями, что связано с различным пониманием их природы и клинической сущности.

Одни авторы, ориентируясь на в целом благоприятный прогноз рассматриваемых поведенческих стереотипов, вообще склонны отри­цать необходимость какого-либо специального лечения (Майзель И.Е., Симеон Т.П., 1928; Братанов Бр., 1987; Nissen G., 1980; Strunk Р., 1980). Другие, видя в привычных манипуляциях неизменно компенсаторный смысл и рассматривая их как способ поведения, облегчающий адап­тацию к условиям жизни и воспитания, основное внимание уделяют нормализации ухода за ребенком, снятию источников психологичес­кого конфликта, эмоционального и физического напряжения, невротизации, ограничений, препятствующих нормальному созреванию и функционированию (Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Гарбузов В.И., 1990; Lourue R., 1949; Kanner L., 1955; Green А.Н., 1967; Delgado R.A., Mannino F.U., 1969; Pierce Ch.M., 1980; Lees A.J., 1987). При этом основной упор делается на психотерапевтические, психогигиенические и воспитательные мероприятия, даже в тех случаях, когда в основе расстройств лежит раннее мозговое поражение или шизофрения (Bender L., Schilder P., 1940; Lissovoj V. de, 1963; Silberstein R.M. et al., 1966; Strunk P., 1980).

Значительно меньшее число авторов является сторонником медикаментозного лечения детей с ППД (Ковалев В.В., 1979; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Свядощ A.M., 1988; Шевченко Ю.С., 1994; Chess S., Hassibi M., 1975; Campbell М. et al., 1989). В отношении трихотилломании психофармакотерапия получила более широкое распространение (Ковалев В.В., 1995; Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., 1997; Snider S., 1980; Krishman K.R.R. et al., 1984; Sachdeva J.S., Sidhu B.S., 1987; Primeau F, Fontaine R., 1989; Weller E.B. et al., 1989; Swedo et al., 1989 и др.).

Что касается воздействия на собственно поведенческий стерео­тип, то здесь существуют самые различные психотерапевтические воспитательные и корригирующие подходы.

Чисто механические препятствия осуществлению ППД типа шле­ма при ТХМ, стоматологических шипов, муфт, фиксаторов для рук либо использование горечи при сосании пальца и других привычных манипуля­циях в настоящее время признаны неэффективными и даже вредными (Knight M.F., McKenzic H., 1974; Nissen G., 1980; Lees A.J., 1989).

Другой подход направлен на альтернативное удовлетворение усилен­ной потребности в ритмической двигательной и сенсорной стимуляции с помощью замены привычной аутоактивности внешними стимулами либо на перевод автоматизированных стереотипий в осмысленные игровые дей­ствия и косметические процедуры (Чупин Г.Т., 1972; Лебединский В.В. и соавт., 1990; Lourue R., 1949; Kanner L., 1955; Finch S.M., 1960; Bakwin H., Bakwin R.M., 1966).

Следующее направление – суггестивное, использующее косвенное и прямое гипнотическое внушение, а также самовнушение (Бехтерев В.М., 1901; Иванов Н.В., 1959; Fabbry R., Dy A.J., 1974; Gardner G.G., 1978; Nissen G., 1980; Pierse Ch.M., 1980; Rowen R., 1981).

Наибольшее распространение получили различные формы бихевиоральной (поведенческой) психотерапии, использующей положительные и отрицательные подкрепления для преодоления привычки (Green А.Н., 1967; Chess S., Hassibi M., 1975; Nunn R.G., 1978; Greenberg D., Marks l., 1982; Forman M.A. et al., 1987; Lees A. J., 1987 и др.).

Все перечисленные подходы имеют под собой основания, однако в большинстве работ, посвященных терапии ППД, отсутствуют указа­ния на нозологическую ориентированность того или иного метода, со­отнесенность его с этапом динамики синдрома и его психопатологческой структурой.

В соответствии с изложенной выше концепцией ППД, специальные лечебные мероприятия в отношении самой стереотипной поведенческой модели следует проводить лишь в тех случаях, когда ее осуществление утратило свое преимущественно компенсаторное значение, а сама она трансформировалась в патологический феномен, нарушающий процесс нормального формирования личности, угрожающий физическому здо­ровью и служащий источником вторичных психотравмирующих переживаний. Иными словами, патологическая привычка становится непосред­ственным (хотя и не единственным) объектом терапевтических воздей­ствий на втором и третьем этапах своей динамики.

На первом и частично на втором этапах динамики (когда гипер­компенсаторный поведенческий автоматизм не утратил своего «мно­гозначительного» характера) основные медикаментозные, психоте­рапевтические и психокоррекционные мероприятия должны быть направлены на психогенные, энцефалопатические и дизонтогенетические механизмы патогенеза, лежащие в основе фиксации ранних онтогенетических моделей поведения или регрессивного возврата к ним. При этом компенсация указанных первичных механизмов психо- и патогенеза, снимая потребность в архаически-инстинктивных формах адаптации (ритмическая аутостимуляция, смещенная активность), приводит к саморедукции поведенческих стереотипов (на пер­вом этапе динамики синдрома) либо к их «очищению», превраще­нию в «пустые» автоматизмы, потерявшие изначальную приспосо­бительную нагрузку.

Таким образом, ликвидация источника психического и/или фи­зического дискомфорта, вызывающего возникновение компенсатор­ного поведения в форме инстинктивных стереотипных реакций, слу­жит профилактикой его перехода в ППД и закрепления их в качестве устойчивого патологического состояния, системного поведенческо­го расстройства.

В одних случаях основной терапевтической мишенью будет хро­нический психогенный конфликт, в других – церебрально-органи­ческая вредность, в-третьих – наследственно-конституциональная за­держка психического развития (общая или парциальная), в четвер­тых – специфические нарушения обмена нейромедиаторов при ши­зофрении или эндогенной депрессии. Лечебные и коррекционные воздействия на этом уровне определяются актуальностью указанных этио-патогенетических механизмов и осуществляются по тем же принципам, что и лечение других психогенных, соматогенных, эндогенных заболеваний и нарушений психического развития.

Остановимся подробнее на терапевтических мероприятиях, осу­ществляемых на уровне сложившейся поведенческой системы в форме ППД, которая, с одной стороны, частично сохраняет зависимость от указанных выше первично-дизонтогенетических (по Л.С. Выготскому) факторов, а с другой – характеризуется качеством функциональной автономии (Bindra D., 1959) или устойчивого патологического состояния (по Н.П. Бехтеревой), которое уже само по себе может являться источником третичных (по Л.C. Выготскому) дизонтогенетических формирований.

Удобной моделью для обсуждения принципов комплексного лечения ППД является трихотилломания как наиболее клинически очерченная резистентная форма рассматриваемых расстройств.

В литературе сообщается об успешности психодинамической те­рапии, гипноза, поведенческой модифицирующей терапии ТХМ, хотя только бихевиоральное лечение изучалось достаточно систематичес­ки. Обещающей представляется в последнее время фармакотерапия ТХМ с использованием кломипрамина и других серотонинэргических анти­депрессантов. В то же время отсутствует информация о долговременности редукции расстройства, достигнутой с помощью (или без помо­щи) какого-то из этих способов лечения.

Психодинамически ориентированные психотерапевты придержи­ваются различных взглядов на сущность трихотилломанического пове­дения, как-то: путь уменьшения тревоги через «нарцистический аутоэротический механизм» (Delgado R.A , Mannino F.U., 1969) либо сред­ство проникать через объективные связи с помощью волос как проме­жуточного объекта (Buxbaum Е., 1960; Greenberg H.R., Sarner С.А., 1965). Терапия часто безуспешна, что объясняется эго-синтонностью симптома и актуальной патологией родителей (Philippopoulos G.S., 1961; Oguchi Т., Miura S., 1977; Sorosky A.D., Sticher M.B., 1980).

Многообразная литература по поведенческой терапии до сих пор состоит, преимущественно, из сообщений о единичных наблюдениях. Разнообразие бихевиоральных техник, применяемых в отношении ТХМ, включает саморегуляцию, терапию антипатией, скрытую десенсиби­лизацию, негативный практический тренинг, релаксационный тренинг, конкурирующий ответный тренинг, сверхкоррекцию и привычную от­мену (Friman Р.С. et al., 1984, цит. по Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991). Лучшие результаты из них достигаются с помощью привычной отмены (Azrin N.H., Nunn R.G., 1978; Azrin N.H. et al., 1980; Greenberg D., Marks I., 1982; Tarnowski K.J. et al., 1987), включающей модифицированную фор­му, используемую в детских постановках (Rosenbaum M.S., 1982). Тех­ника требует от пациента начать узнавать обстоятельства, окружающие выдергивание волос, идентифицировать стремление к экстир­пации и обучиться альтернативному поведению (обычно сжиманию ку­лака), которое затем подменяет привычные манипуляции. Из собственного опыта Swedo S.E., Rapoport J.L. (1991) следует, что использование привычной замены у трех пациенток дало первоначальное улучшение (у двух в форме заметного ослабления привычного поведения, у одной — в более слабом позитивном ответе), однако у всех троих наступил рецидив.

Из сообщения докторов Mansueto С. и Goldfinger R. (цит. по Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991) явствует, что они имели выраженную редукцию симптома у 90% взрослых трихотилломанов от бихевиоральной терапевтической техники, которая приучает пациентов идентифицировать окружающие триггеры (запускающие моменты) и заменять при­вычное поведение с помощью набора моторных и когнитивных альтер­натив и сенсорных замен, конкурирующих с выдергиванием. Данный ме­тод апробирован ими в терапевтической группе.

Гипнотерапевты используют гипнотическую регрессию возраста (до точки психологической травмы, что предполагает обрыв трихотилломании) и постгипнотическое внушение усиления способности уз­навать обстоятельства, провоцирующие и окружающие трихотилломанические сессии, а также повышение болевого компонента акта аутодепиляции (Fabbri R., Dy A.J., 1974; Gardner G.G., 1978; Rowen R., 1981). Хорошие результаты достигаются при комбинации поведенческой терапии и гипноза (Hynes J.V., 1982; Galski Т., 1983; Friman Р.С, O'Connor W.A., 1984; Hall J.R., McGill J.C., 1986; Rodolfa E.R., 1986; Barabasz M., 1987).

Менее изучена результативность лекарственного лечения. Имеются отдельные сообщения об эффективности в отношении ТХМ, сочетаю­щейся с иной психопатологической симптоматикой, четырех антидеп­рессантов: ингибитора моноаминоксидазы – изокарбоксазида (Krishman K.R.R. et al., 1984), амитриптилина (Snyder S., 1980), флуоксетина (Primeau F., Fotaine R., 1987; Winchel R. et al., 1989), а также антипсихотика хлорпромазина (Childers R.T., 1958).

Данные литературы по терапии отдельных видов ППД приведе­ны в таблице 2.

Таблица 2.

Принципы лечения ППД (по данным литературы)

Психотерапевтические воздействия	Биологическая терапия, фармакологическая	Автор, год
Этиопатогенетические	Симптоматические
Форма ППД – сосание пальца
Более частое и регулярное кормление. Стимуляция взросления.	Отказ от наказаний за привычку. Физические препятствия и средства отвращающего действия (стомато­логические муфты, шипы, горечь, лингвальные шпо­ры, небные решет­ки, платформы, за­щищающие небо).		Kanner L., 1955; Fromm А., 1991; Subtenly J.D., Subtenly, 1973; Fletcher В., 1975; Zadik D. et al., 1977.
Забота, внима­ние родных. До 2-летнего возраста «лечить» родите­лей.	Отвлечение, переключение, активизация дневного бодрствования. Поведенческая психотерапия. Игнорирование симптома.		Klein E.T., 1971; Nissen G., 1980; Forman M.A. et al., 1987; Matson J.L., McCartney J.R., 1981.
Поощрение взросления ребенка.	Обеспечение по­требности в соса­нии конфетой. Приемы, исполь­зуемые в XIX веке (наручники, муфты, смирительные рубашки, смазы­вание пальцев го­речью).		Fromm A., 1991; Nissen G., 1980; Lees A.J., 1989.
Прогноз в целом благоприятный и без специального лечения (по мнению большинства авторов).
Форма ППД – яктация
Коррекция неправильного вос­питания и эмоционального со­стояния или ран­него мозгового поражения. Внимание, забо­та, расширение контактов ребен­ка с матерью	Общение с ребен­ком перед уклады­ванием на сон. Длительное держание на руках. Развитие и упорядочение мо­торных потребнос­тей (подвижные игры, ритмическая гимнастика). Мет­роном в ритме рас­качиваний. Сон на полу или в гамаке. Аутогенная трени­ровка недостаточно апробирована.	Часто не нужна. Мягкая седация малоэффектив­на.	Strunk P., 1980; Silberstein R.M. et al., 1966; Finch S.M.,1960; Bakwin R.M., Bakwin H.,1966; Igl F.L., Ames L., 1955.
Ликвидация ис­точника огра­ничений и на­пряжений осо­бенно после 2,5 лет (в том числе у умственно от­сталых).	Вытеснение ритми­ческими звуковыми стимулами (посту­кивания, метро­ном, будильник). Качания под музы­ку, игрушечные ло­шадки, качели, рит­мические оркестры, эоритмика.		Lourue R., 1949; Lissovoy V. de, 1963 не смог подтвер­дить эту находку.
Индивидуали­зация подхода при воспитании близнецов.	Укачивающие пру­жинки, подпрыгива­ющие доски и другие внешние ритмы.		Walen S.H., 1972.
	Перевод ритмов в целенаправленные движения, осмыс­ленные действия, игру.		Лебединский В.В. и соавт., 1990.
Музыка и твор­ческий танец. При шизофре­нии ритмичес­кие паттерны – один из немно­гих путей к кон­такту. То же у слепых и детей с ДЦП.			Bender L., Schilder P., 1940; Lourue R., 1949; Nordoff P., Robbins Cl., 1971.
Преодоление дефицита роди­тельской любви внимания и тепла.	Насыщение момен­та укладывания в по­стель положитель­ными, эмоциями. Гипноз.		Fromm А., 1991; Бехтерев В.М 1901.
Снятие ком­пенсаторного раскачивания увеличением двигательной активности и удовлетворе­нием сенсорных потребностей. Воздействие на низкое разви­тие, невроло­гию и психоло­гические конф­ликты, скрытые трудности.	Зрительная, слухо­вая стимуляция из­вне. Демонстрация ярких цветных предметов, игру­шек, переключение на другие виды де­ятельности, дача еды, конфет, про­гулки в парке с ре­ками и водопадами.	Налтрексон при стереотипиях у детей с аутиз­мом.	Kulka A., et al., 1960; Levy D.M., 1944; Green A.H., 1967; Lees A.J., 1987; Silver L.B., 1980; Campbel M. et al., 1989.
Стереотипные движения во сне исчезают самопроиз­вольно в 93% случаев.
В юношеском возрасте симптоматика исчезает само­произвольно.
Форма ППД – онихофагия
Уничтожение причин на­пряженности. Внимание не столько к «об­кусыванию», сколько к «обкусывателю».	Обращение к гор­дости пациента, маникюр. Покупка маникюрного на­бора. (Угрозы, на­казания, хинин - бесполезны.)		Kanner L., 1955; Stephen L.S., Koening K.,1970; Knight M.F, McKenzic H., 1974; Nissen G., 1980.
Снятие напря­жения за счет родительского внимания и уча­стия. Общая те­рапия, направ­ленная на рост самоуважения.	«Placebo»-эффект «ответственного» замачивания ног­тей в оливковом масле. Поведенчес­кая терапия. Совет и саморегуляция в работе с маленьки­ми детьми.		Pierce Ch., 1980; Rutter M., 1987; Lees A.J., 1989.
Игровая кинес­тетическая психотерапия. Улуч­шение взаимо­отношений под­ростка с родителями редуциру­ет симптом без специального лечения.			Чупин Г.Т., 1972; Bayard R., Bayard J., 1991.
Терпимое отноше­ние к проявлени­ям гнева и враж­дебности, предуп­реждающее их на­копление.	Принудительно подавленная онихофагия может заме­ниться мастурба­цией.		Fromm A., 1991.
С возрастом происходит самоизлечение без специаль­ного вмешательства.	Братанов Бр., 1987
Форма ППД – мастурбация
Снятие тревоги у родителей и их чувства вины с помощью объяснения нормальности данного эле­мента половой жизни ребенка.	То же в работе с подростком. Детям мешать заниматься открыто, сдержи­вать за счет контак­та и совместной игры с родителями.		Forman et al., 1977.
Нормализация ситуации и снятие невротизма.	Обучение самовнушению: «Я не де­лаю этого!»		Duhrssen A., 1955; Nissen G., 1980.
	Императивное вну­шение в состоянии гипноза.		Иванов H.B., 1958; Свядощ A.M.,1988.
Комплекс лечеб­но-профилакти­ческих меропри­ятий гигиеничес­кого и воспита­тельного харак­тера в сочетании с индивидуальной психотера­пией.		Аминазин, сонапакс, амитриптилин, соли лития, бромиды, валери­ана, френолон, тазепам, элени­ум.	Исаев Д.Н., Каган B.E., 1986.
Психотерапия, лечебная педа­гогика. Активи­зация, социаль­ное подкрепление отказа от при­вычки.	Поведенческая пси­хотерапия.	Меллерил, аминазин, неулептил. Транквилиза­торы.	Ковалев В.В., 1979, 1995. Chess S., Hassibi М., 1975.
Привычки изживаются «сами собой».	Майзель И.Е., Симеон Т.П., 1928.
Форма ППД – трихотилломания
Психодинамически ориенти­рованная пси­хотерапия.			Delgado R.A., Mannino F.U., 1969; Buxbaum E., 1960; Greenberg H.R., Sarner C.A., 1965.
	Поведенческая тера­пия (саморегуляция, антипатия, скрытая де­сенсибилизация, нега­тивный практический тренинг, релаксацион­ный тренинг, конкури­рующий ответный тренинг, сверхкоррекция, привычная отмена и проч.).		Friman R.C. et al., 1984; Arzin N.H., Nunn R.G., 1978; Greenberg D., Marks I., 1982; Tarnowski K.J. et al., 1987; Rosenbaum M.S., 1982.
Гипнотическая регрессия воз­раста до точки психологичес­кой травмы.	Постгипнотическое внушение усиления узнавания тригге­ров патологическо­го поведения в ок­ружающей среде и усиления боли при экстирпации волос.		Rowen R., 1981; Gardner G.G., 1978; Fabbry R., Dy A.J., 1974; Galski Т., 1983; Hynes J.V., 1982.
Комбинация гипноза с другими методами психотерапии.			Hall J R., McGill J.C., 1986; Rodolfa E.R.,1986; Barabasz M., 1987.
		Этаперазин, галоперидол.	Ковалев B.B., 1979.
Психотерапия, лечебная педа­гогика.		Изокарбоксазид (ингибитор МАО), имипрамин. Амитрип-тилин. Флуок­сетин (прозак). Хлорпромазин. Кломипрамин (анафранил). Флувоксамин.	Krishman K.R.R., et al., 1984; Sachdeva Sidhu B.S., 1987; Weller E.B. et al., 1989; Snyder S., 1980; Primeau F., Fontaine R., 1987; Childers R.T.,1958; Swedo S.E. et al., Шевченко Ю.С., 1994. Rapoport J., 1989.
	Лейкопластырная повязка.		Каландарян A.A., Гребенюк B.H., 1978.
Семейная пси­хотерапия.	Шлем, сдержива­ние рук, электро­шок.	Транквилизато­ры.	Chess S., Hassibi M., 1975.
Самоизлечение с возрастом без специального лечения.	Братанов Бр.,1978

Вызывает интерес доказанное двойным слепым методом селективное антитрихотиломаническое действие кломипрамина, считающегося эффективным противообсессивным антидепрессантом. Его из­бирательное влияние проверялось в сравнении с эффективностью другого трициклического антидепрессанта – дезипрамина у 19 взрослых и подростков с ТХМ, свободных от конкурентных психозов, аффективных расстройств и/или обсессивно-компульсивных симптомов (Swedo S.E. et al., 1989). Лечение кломипрамином дало значительное улучшение, в то время как дезипрамин фактически не вызвал изменений симптоматики. У 11 пациентов на фоне поддерживающей терапии кломипрамином. Оксетин (прозак) — другой сильнодействующий блокатор обратного зах­вата серотонина, который эффективен при обсессивно-компульсивных расстройствах, также считается показанным при ТХМ (Primeau F., Fontaine R., 1987; Winchler R. et al., 1989). Аналогичное действие отмече­но у другого препарата этой же группы – флувоксамина (Rapoport J.L., 1989).

Следует отметить, что последняя группа серотонинэргических пре­паратов (кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин), блокирующих обрат­ный захват серотонина в синаптической щели, клинически изучалась как в нашей стране, так и за рубежом, преимущественно в аспекте их антидепрессивного и антиобсессивного действия (Машковский М.Д. и соавт., 1983; Вальдман А.В., Александровский Ю.Л, 1987; Иванов М.В., Штемберг К.С., 1991; Калинин В.В.,1992; Данилова Л.Ю., 1996; Колюцкая К.В., 1997; Pato M.T. et al., 1988; Zak J.P. et al., 1988; De Veaugh-Geiss J. et al., 1989). Отмечается высокая эффективность препаратов при «серотониновых» подтипах эндогенной депрессии и обсессивно-компульсивных со­стояниях, как спаянных с депрессией, так и не связанных с ней (Вовин Р.Я., 1997; Шевченко Ю.С, Данилова Д.Ю., 1997; Rapoport J.L., 1989; Tollefson G. et al., 1994 и др.). При этом отмечается, что ингибиторы обратного захвата серотонина, уменьшая симптоматику на 35-50%, сильнее дей­ствуют на обсессии, чем на компульсии, то есть двигательные навязчи­вости (Zak J.P. et al., 1988).

Отмечая, что общая антиобсессивная эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности флуоксетина, флувоксамина, сертралина, пароксетина) по отдаленным результатам почти в два раза ниже, нежели у «эталонного» препарат кломипрамина (трициклического антидепрессанта, являющегося одновременно ингибитором обратного захвата серотонина), исследова­тели пришли к выводу о том, что использование монотерапии при лече­нии обсессивно-компульсивных расстройств оправдано лишь в случае назначения кломипрамина. Применение же препаратов из группы флуоксетина вызывают антиобсессивный эффект лишь при высоких су­точных дозах, и их применение более целесообразно в сочетании с та­кими трициклическими (несеротонинэргическими) антидепрессантами как имипрамин или амитриптилин (Колюцкая Е.В., 1997; Montgomery Setal., 1993; Tollefson D. et al., 1994). То же можно сказать в отноше­нии сравнительно новых антиобсессивных транквилизаторов – клоназепама и альпразолама, являющихся серотонинэргическими производ­ными бензодиазепина, а также парциальных серотониновых агонистое (буспирона), показанных при наличии в структуре навязчивых рас­стройств выраженных проявлений тревоги (Hewlett W., 1993; Jenike М., Rauch S., 1994). В то же время низкий терапевтический эффект комбинированных методик связывается с недостаточно разработан­ными показаниями к их применению (Колюцкая Е.В., 1997; Pigott Т. et al., 1992; Мс Dougle С. et al., 1993). Однако все приведенные выше ис­следования, за исключением работ Rapoport J.L., Swedo S.E. и их со­трудников, не проводились на модели ТХМ, психопатологическая кар­тина которой, как нами было установлено, далеко не всегда идентична классическим обсессивно-компульсивным расстройствам. Кроме того, указанные работы касались эффективности препаратов при лечении взрослых пациентов и их результаты не могут быть механически пере­несены на детско-подростковый возраст.

Проведенное нами изучение эффективности кломипрамина (анафранила) при лечении трихотилломаний различной психопато­логической структуры у 40 пациентов (16 мужского и 24 женского пола в возрасте от 10 до 23 лет), получавших препарат перорально в суточ­ной дозе от 50 до 150 мг в течение 6 недель, подтвердило отмеченное ранее (Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991) селективное действие этого серотонинэргического антидепрессанта в отношении данного синдрома, а также позволило уточнить показания к применению этого пре­парата.

Положительный эффект отмечен в 70% случаев, причем у 35% пациентов на фоне приема кломипрамина отмечена полная редукция ППД. Наибольшая эффективность имела место при ядерном (продуктивно-дизонтогенетическом) варианте привычных действий, обсессивно-компульсивной структуре синдрома, а также при трихотилломании, возникшей на фоне депрессии. Приобретение патологическими привычками качеств навязчивых и неодолимых влечений либо осложнение синдрома вторичным депрессивным образованием на третьем этапе его развития сопровождалось потерей чувствитель­ности к кломипрамину. В этих случаях более эффективными оказа­лись неулептил, сонапакс, аминазин и другие нейролептики (при выраженности патологического влечения к выдергиванию волос), а также антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, альпразолам, финлепсин). Наличие энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов, лежащих в основе церебральных механизмов ППД, определяет обоснованность назначения в качестве базисных препа­ратов ноотропов и психостимуляторов, обеспечивающих дозревание структурно-функциональных систем мозга и повышение тонуса коры, что облегчает проведение психотерапии и психокоррекции. Отрабо­танные на модели ТХМ принципы биологического лечения детей и подростков успешно реализованы нами и в отношении других видов ППД.

В тех случаях, когда мишенью лечебного воздействия служит сама инертная поведенческая функциональная система, устойчивый па­тологический автоматизм нуждается в активном сознательном тор­можении за счет формирования нового навыка саморегуляции пове­дения, что требует максимума внимания, усилий, времени, спокой­ствия (Арутюнян-Андронова Л.З., 1993).

Наш опыт показывает, что традиционная бихевиоральная тех­ника, приучающая пациента идентифицировать окружающие триг­геры (запускающие моменты) и заменять поведение с помощью на­бора моторных и когнитивных альтернатив и сенсорных замен, кон­курирующих с ППД, при работе с детьми представляет серьезную проблему из-за отсутствия у многих из них достаточной установки на активное лечение, слабости волевых предпосылок и недостаточности аналитических способностей, необходимых для подобного рода поведенческой психотерапии. Более того, даже в случае усвоения модели альтернативного поведения замена ею патологического сте­реотипа затруднена в силу высокой автоматизированности последнего. Пациенты часто не замечают момента начала привычного манипулирования с собственным телом.

В этой связи перспективным представляется использование в бихевиоральной терапии ППД технических средств, работающих по принципу биологической обратной связи и способных обеспечить пациента предупреждающим сигналом, фиксирующим его внимание на наличие триггеров патологического поведения и необходимости реализации приемов саморегулирования.

В последние годы принцип биологической обратной связи (biofeedback) получил широкое распространение в медицине (Василевский Н.Н. и соавт., 1981; Пинчук Д.Ю. и соавт., 1985; Варман Б.Г., 1986; Миссулович Л.Я., 1988; Russel G., Wooldridge С., 1975 и др.).

С целью коррекции привычных поведенческих стереотипов и фор­мирования новых двигательных навыков применяются портативные устройства с внешней обратной связью в которых в качестве регули­руемого параметра служат изменения электромиографических или био­механических показателей (Литература по биологической обратной связи — БОС, 1990). При лечении двигательных расстройств, обуслов­ленных детским церебральным параличом или другими органическими заболеваниями нервно-мышечной системы, предпочтение отдается аппаратам, фиксирующим электромиографические показатели, что по­зволяет осуществлять коррекцию реципрокного взаимодействия групп мышц при наличии одного управляющего сигнала обратной связи (Вар­ман Б.Г., 1986; Пинчук Д.Ю. и соавт., 1985). В тех же случаях, когда требуется информация интегративного характера (актография), от­ражающая работу многих мышечных групп, участвующих в сложно ко­ординированном двигательном акте, более адекватными являются аппараты, использующие биомеханические показатели. Они обеспечива­ют сигнализацию не о состоянии отдельных мышц (сохранных при ППД), а об осуществлении ими нежелательного поведенческого «рисунка» (Ва­силевский Н.Н., Богданов О.В., Сметанкин А.А., Яковлев Н.М., 1981; Russel G., Wooldidge С, 1975).

В психиатрии до настоящего времени аппараты БОС не получили широкого распространения, за исключением отдельных случаев лечения функциональных невротических и неврозоподобных расстройств, таких, как энурез и заикание (Ласков Б.К, Креймер А.Я., 1975; Миссулович Л.Я., 1988). В первом случае акцент делается на условно-рефлекторных ме­ханизмах патологической функциональной системы, во втором – на обеспечении достаточно высокого уровня активного внимания к со­вершаемой произвольной деятельности, корригирующей привычный речедвигательный стереотип в процессе функциональных тренировок по овладению навыком саморегуляции. Указаний на применение специаль­ных технических устройств, работающих по принципу БОС, для лече­ния ППД в доступной нам литературе мы не обнаружили.

При создании такого аппарата и разработке методики лечения с его помощью ППД, включенной в качестве самостоятельного компонента в комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий на больных с данной патологией, нами учитывался тот факт, что для пре­рывания и заторможения нежелательного поведенческого стереотипа пре­дупреждающий сигнал, нарушающий его условно-рефлекторные механиз­мы, должен носить опережающий характер, а не информировать об уже совершаемом автоматизме. Именно последнее является «ахиллесовой пятой» методики «звонок в постели» и аппарата Ласкова при терапии эну­реза и использования механических препятствий, горечи и пахнущих ма­зей при ППД (Ласков Б.И., Креймер А.Я., 1975; Bindra D., 1959). Иными словами, предупреждающий сигнал должен включаться в самом начале привычного действия, до соприкосновения участков тела, которые при­нимают участие в его осуществлении (до прикосновения пальцев к воло­сам или половым органам, попадания пальцев в рот и т.д.). Это определи­ло выбор радиолокационного, а не контактно-механического принципа фиксирования информации о приближении периферических (активного и пассивного) звеньев поведенческой системы, участвующих в патологи­ческом действии.

С другой стороны, альтернативное поведение для своего закреп­ления требует проведения повторяющихся циклов тренировок и не­прерывного слежения за возможным рецидивом патологического сте­реотипа тогда, когда нет активного контроля над ним. Это может быть осуществлено лишь при обеспечении пациента портативным прибо­ром индивидуального пользования, работающего по принципу БОС.

Созданное нами в соавторстве с инженером Васильевым М.В. устройство (Шевченко Ю.С., Васильев М.В., 1994) подает сигнал в самом начале сложного привычного действия, последовательными фазами которого являются: приближение одного участка тела к дру­гому; их соприкосновение; динамическое взаимодействие (основная фаза ППД); завершение[3].

Данное устройство состоит из двух компактных автономных бло­ков (в одном из которых находится передающая электромагнитная антенна, а в другом – принимающая и источник звукового сигнала), работает следующим образом. При совершении пациентом началь­ных фаз патологического привычного действия магнитная антенна, прикрепленная к браслету на руке, наводит соответствующую элект­родвижущую силу в приемной антенне, закрепленной в зоне патоло­гической манипуляции с помощью заколки, обруча для волос, галстука; пояса и т.п. Наведенное электромагнитное излучение усиливается и преобразуется в звуковой сигнал.

В процессе психотерапевтических процедур, моделирующих осу­ществление ППД, как только части тела с прикрепленными на них блоками устройства приближаются на «рабочее» для антенн расстояние (5-10 см друг от друга), то есть за 1-3 секунды до непосредственного соприкосновения пальцев рук с волосами, зубами, половыми органа­ми, возникает звуковой импульс, который прекращается лишь после увеличения расстояния между ними. Таким образом, устройство позволяет осуществлять биологическую обратную связь за счет подачи предупреждающего сигнала о начале совершения специфического ав­томатизированного действия до момента осуществления его основной фазы (динамического взаимодействия двух участков тела), что дает па­циенту возможность выработать и закрепить навык конкурирующего поведения и контролировать рецидив ППД самостоятельно и в любых условиях. Последнее обеспечивается портативностью, простотой внеш­него исполнения и малым удельным весом устройства (каждый блок не превышает размера ручных часов).

Способ лечения ППД с помощью указанного устройства осуще­ствляется следующим образом. В течение первых двух недель паци­енту проводят предварительный традиционный курс психотерапии (при необходимости в сочетании с медикаментозным лечением), направленный на разъяснение сущности его заболевания, успокоение, отвлечение, активизацию, мотивирование усилий по овладению на­выками самоконтроля и саморегуляции, усвоение приемов аутоген­ной тренировки. На этом же этапе психотерапевт вместе с пациен­том анализирует условия, ситуации и состояния, провоцирующие воз­никновение привычных действий, и знакомит его с принципами пред­стоящего лечения.

В течение последующих четырех недель осуществляют специаль­ную психотерапию по овладению альтернативным поведением с ис­пользованием БОС в нескольких вариантах, в зависимости от этапа лечения по данному способу. Перед каждым сеансом специальной психотерапии на теле пациента в определенных участках (при ТХМ это волосистая часть головы и кисть руки, при сосании пальца и онихофагии – кисть руки и подбородок, при яктации — спина и спинка стула и т.д.) укрепляют два блока устройства и включают их источни­ки питания. Пациента инструктируют о том, что при приближении блоков устройства друг к другу на близкое расстояние он будет вос­принимать звуковой раздражитель, который является сигналом о не­обходимости прекратить совершаемое движение и вернуться в исходное положение. На начальном этапе сеансы психотерапии заключа­ются в том, что психотерапевт вводит пациента в гипнотическое со­стояние и внушает типичную для него ситуацию (чтение книги, приготовление школьных заданий, просмотр телепередачи, отход ко сну, воспоминания о конфликте со значимыми лицами и т.д.) и соответствующее эмоциональное состояние (скука, грусть, тревога, недовольство, гнев, напряженность, подавленность, возбуждение и т.д.), специ­фическое сочетание которых обусловливает у конкретного больного воз­никновение ППД. Провоцируется начало их осуществления, которое прерывается сигналом устройства. Одновременно с произвольным прекращением специфического двигательного стереотипа внушается раз­решение отрицательного эмоционального состояния и его смена про­тивоположным (спокойствием, радостью, активностью или сонливос­тью). Длительность начального этапа терапии – одна неделя, количе­ство сеансов – 7, продолжительность каждого сеанса – 30-45 минут.

На следующем этапе лечения, по мере формирования у пациента установки на активное преодоление патологической привычки и усво­ения им приемов аутогенной тренировки, осуществляется самостоя­тельное приобретение навыка вытеснения нежелательного стереотипа конкурирующим поведением. В состоянии аутогенного погружения пациент самостоятельно моделирует в воображении соответствующие ситуации типичного возникновения привычных манипуляций и пре­рывает специфические движения по сигналу устройства, соотнося с ним мысленный приказ «СТОП», возвращающий его в спокойное и активное состояние. Длительность этого этапа – 2 недели, количество психотерапевтических сеансов – 14, продолжительность каждого – 30 минут.

На завершающем этапе лечения осуществляется функциональ­ная тренировка в обычных условиях жизни пациента, когда он по­стоянно или большую часть времени носит устройство с собой с це­лью получения предупреждающего звукового сигнала в случае некон­тролируемого начала патологического привычного действия по ус­ловно-рефлекторным механизмам, при ослаблении или отвлечении активного внимания. Это обеспечивает повышение устойчивости сформированного навыка самоконтроля и вторичную профилакти­ку. Длительность заключительного этапа – 1 неделя.

По окон