Предоперационное обследование больных с отслойкой сетчатки

После рутинного опроса для составления истории заболевания, исследования рефракции, остроты и поля зрения значительную информацию приносит исследование с помощью щелевой лампы. Со стороны роговицы наибольшее значение имеет наличие помут­нений, могущих воспрепятствовать исследованию глазного дна до и во время операции. В передней камере следует уделять вни­мание выявлению признаков воспаления, которые могут являться следствием отслойки сетчатки и косвенно указывать на продолжи­тельность ее. Однако следует помнить, что в некоторых случаях воспаление переднего увеального тракта возникает на 2-3 день после наступления отслойки сетчатки. С другой стороны, при наличии признаков увеита следует рассмотреть возможность вто­ричного характера отслойки сетчатки (например, пузыревидная отслойка сетчатки при синдроме Харада, или невысоких пузыре­видных отслоек сетчатки на периферии в нижней половине глаза при увеитах неспецифического типа). Как правило, при сочетании отслойки сетчатки с увеитами ВГД бывает пониженным, однако наблюдаются случаи (75,80,106,173) с повышением ВГД при имеющихся отслойках сетчатки.

При исследовании радужки следует обращать внимание на трудности при расширении зрачка, которые чаще всего бывают связаны с диабетом, афакией с образованием спаек, глаукомой, синдромом Марфана. Сегментарная атрофия радужки, в особен­ности при наличии в анамнезе операций по поводу отслойки сет­чатки на этом глазу, указывает на возможную ишемию передне­го отрезка и повышенном риске ее возникновения при вторичной операции. Наличие рубеоза радужки, в особенности напоминаю­щего эмбриональный тип васкуляризации радужки (рис.28), мо­жет свидетельствовать о хронической ишемии сетчатки и вы­раженном нарушении функций сетчатки и зрительного нерва.

Наличие подвывиха хрусталика может указывать на синдром Марфана. Искусственный хрусталик глаза может затруднить рас­ширение зрачка из-за частого возникновения спаек. Кроме того, осмотр периферии глазного дна осложняется рефлексами с поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) (106). Помутнения хрустали­ка препятствуют возможности лазерной коагуляции, а также нахождению периферических разрывов. При планировании спосо­ба хирургического лечения это может привести к необходимости предварительной экстракции катаракты или одновременной опера­ции по поводу отслойки сетчатки и катаракты.

Рис.28.Типичная картина рубеоза радужки, указывающая на хроническую ише­мию сетчатки и низкую функциональ­ную ее сохранность

При исследовании передней части стекловидного тела наи­большую информацию дает исследование с 3-х зеркальным гониоскопом Гольдмана (рис.29). Однако даже осмотр с помощью щеле­вой лампы помогает выявить некоторые важные симптомы. Очень информативным является симптом «зерен табака» (106,126). При наличии гранул пигмента в передних отделах стекловидного тела у больных, не подвергавшихся ранее глазным операциям, следу­ет заподозрить отслойку сетчатки с разрывом и дополнить осмотр глазного дна офтальмоскопией со склерокомпрессией и гониоскопией. Сочетание пигментных гранул с отслойкой сетчатки встре­чается примерно в 96% (рис.30). Проникновение пигментных гранул, по-видимому, происходит из ретроретинального простран­ства через дефекты сетчатки и коркового слоя стекловидного тела. Наличие шварт и малоподвижного оформленного геля стекловидного тела может служить признаком давности отслоения сетчатки и является плохим прогностическим признаком в плане расправления сетчатки. Осмотр задних отделов стекловидного тела с помощью линзы Гольдмана или по методике М. М. Краснова дополняет общую клиническую картину состояния витреума, кото­рая может иметь решающее значение в плане выбора, метода хирургического лечения и профилактики возможных осложнений. Передняя отслойка стекловидного тела, т.е. отхождение гиалоидной мембраны от задней поверхности хрусталика, наблюдается чрезвычайно редко и клинического значения практически не имеет.

Рис. 29.Возможности ис­следования глаз­ного дна 3-х зер­кальным офталь­москопом Гольдмана (по Шалва)

Рис. 30. Пигментные гранулы в ретролентальном пространстве и передних отделах стекловидного тела

Отслоенную заднюю пограничную мембрану стекловидного тела можно увидеть, заставив больного посмотреть вверх и прямо, при этом гиалоидная мембрана видна по задней поверхности движуще­гося геля. Отверстие в гиалоидной мембране удается обнаружить только при отслоении ее от диска зрительного нерва. Отслоение («отрыв») основания стекловидного тела встречается исключи­тельно редко и только при травме. При этом оторванное основание стекловидного тела с прилежащим к нему пигментным эпителием плоской части цилиарного тела хорошо видны в передней трети стекловидного тела в виде характерной фестончатой фигуры. С клинической точки зрения гораздо более важным представля­ется изучение витреоретинальных взаимоотношений. После на­хождения ретинального разрыва необходимо в деталях исследо­вать наличие и тип витреоретинальных тракций. Тип и степень витреоретинальных тракций в конечном счете определяет выбор операции пломбирования и степень его. Тракция стекловидного тела может сказываться на сетчатке локально, например, врож­денные или приобретенные участки сращений ретины и витреума (клапанные разрывы) или на большом протяжении, например, по задней границе основания стекловидного тела приютслоении задней гиалоидной мембраны. Витреоретинальная тракция под­разделяется на динамичную и стационарную (106,195). Типичным проявлением динамичной витреоретинальной тракций является прикрепление задней гиалоидной мембраны к клапанному разры­ву. При движении глаза можно наблюдать колебания клапана или сформировавшейся «крышечки». Примером стационарной тракций является подтягивание в виде тента периферии отслоен­ной сетчатки к основанию стекловидного тела. При этом сетчатка ригидна и место тракций четко обозначено в виде белой или пигментированной линии. Классический тип стационарной тракций наблюдаем при прободном ранении глаза с врастанием фиброз­ной ткани по ходу раневого канала от места раневого отверстия (рис.31). Крайним проявлением статической витреальной тракций является т.н. массивная витреальная ретракция стекловидного тела или массивная витреоретинальная пролиферация (по новой классификации), при которой сокращение утолщеннрй задней гиалоидной мембраны втягивает сетчатку к центру глаза, обра­зуя т.н. «воронкообразную» отслойку сетчатки. Тракция стекло­видного тела как динамического, так и статического типа может осуществляться как к центру глаза (радиально), так и по касатель­ной (тангенциально). Сочетание этих двух видов тракций обуслов­ливает многообразие клинических видов отслойки. Следует отме­тить, что деление на статическую и динамическую виды тракций весьма условно. Естественно предположить, что динамический вид тракций — реализовавшаяся разрывом статическая тракция. Об­разование разрыва типа «крышечки» уменьшает статическую тракцию и соответственно в таких случаях отпадает необходимость в высоком пломбировании, и даже уменьшение вала вдавления, вследствие обхождения пломбы, в редких случаях приводит к ре­цидивам. При выраженной статической тракций («клапанный» разрыв) логичным будет создание более высокого вдавления в области разрывов.

Рис.31.Врастание фиброзной ткани по ходу раневого канала

Проблемы витреальной тракции тесно связаны с образованием мембран внутри глаза. По локализации различают ретинальные, витреальные мембраны и смешанные формы. Формирование мемб­ран в различной степени можно обнаружить примерно в 30% всех отслоек сетчатки (22,106,189). В конечном счете именно образо­вание мембран с последующим прогрессивным фиброзом сетчатки и стекловидного тела является основной причиной неудач хи­рургического лечения (25,104,106,186). Гистологической основой для образования мембран являются клетки пигментного эпителия с их свойством образовывать периретинальные витреальные мемб­раны, глиальные клетки и клетки соединительной ткани в слу­чаях проникающих ранений глаза (155,157,158). Причины мета­плазии клеток и их фибробластической активности окончательно не выяснены, однако клинический опыт показывает, что стимулом образования мембран является кровоизлияние, воспаление, потеря стекловидного тела, чрезмерная крио- и диатермокоагуляция, длительное существование отслойки, наличие гигантских разры­вов. Наиболее часто встречаются преретинальные мембраны, ко­торые, появившись, имеют тенденцию к прогрессированию с раз­личной скоростью. Самым первым признаком начавшегося витреоретинального поверхностного сморщивания является появле­ние многочисленных деформаций мелких ретинальных сосудов с образованием перегибов на них под острыми углами, а также закручивание заднего края клапанного разрыва. При образовании подобной мембраны в макулярной области офтальмоскопически определяется исчезновение макулярного рефлекса, сморщивание внутренней пограничной мембраны, имеющей вид смятой целло­фановой пленки («целлофановая» ретинопатия). Субъективно па­циент отмечает при этом искажение предметов, прямых линий, микропсии. Продолжающееся уплотнение мембраны и ее сморщи­вание приводит к образованию звездчатых рубцов или множест­венному неравномерному сморщиванию поверхности пузыря от­слоенной сетчатки. Пигментации рубцов в этой стадии практически не отмечается. При дальнейшем уплотнении преретинальной мем­браны образуются складки на всю толщину мембраны с появле­нием пигментации в районе рубцов. Прогрессирование фиброза приводит к собиранию сетчатки в грубые узлы, сопровождаю­щиеся срастанием противоположных участков сетчатки (рис.32.) При длительно существующих отслойках сетчатки могут об разовываться желтовато-белые ретинальные шварты под

?

Рис.32.Схема формиро­вания тракционной отслойки сет­чатки, связанной с образованием ме­мбран внутри гла­за (по Кинелл)

сетчат­кой, которые по происхождению глиальной природы и могут усиливать ригидность отслоенной сетчатки. Иногда субретинальные шварты сочетаются с желтовато-белыми точками, представ­ляющими «выщелоченные» клетки пигментного эпителия, собран­ные в гроздья на задней поверхности сетчатки. Особого прогности­ческого значения эти желтовато-белые точки не имеют.

Наибольшее клиническое и прогностическое значение имеет внутривитреальное мембранообразование. Зачастую эти трансвитреальные мембраны представляют собой сократившуюся и уп лотнившуюся заднюю гиалоидную мембрану, сращенную с сет­чаткой («ретинитис пролиферанс»). Уплотнение задней погранич­ной мембраны стекловидного тела при его отслойке может вызвать мощную циркулярную складку сетчатки в преэкваториальной зоне (рис.33). Появление циркулярной складки и стягивание сетчатки к центру глаза

?

Рис.33.Схема формиро­вания воронкооб­разной отслойки сетчатки (по Кинелл)

является явным признаком массивной витреоретинальной пролиферации (массивной витреальной ретракции по старой терминологии). Массивная пролиферирующая витреоретинопатия является экстремальной формой витреальной фиброзной пролиферации. В этих случаях наблюдается полный коллапс стек­ловидного тела, хотя полной задней отслойки стекловидного тела может и не произойти. Оставшийся оформленный витреум прони­зан швартами и мембранами. Сокращение преретинальной фиб­розной ткани приводит к укорочению отслоенной сетчатки, сводя практически к нулю шансы на успешное прилегание. Учитывая ог­ромное клиническое значение витреоретинального мембранообразования, поиск прогностических критериев этого тяжелого вида витреоретинальной патологии остается актуальнейшей проблемой Отмечено (22,66,106,118,164), что при появлении фиксированных звездчатых рубцов вероятность развития пролиферирующей витреоретинопатии (ПВР) возрастает до 23,8%. Как уже указыва­лось ранее, прогноз в отношении развития ПВР ухудшается при массивных кровоизлияниях в стекловидное тело или сетчатку, чрезмерный криопексиях или диатермокоагуляции, ущемлении оболочек в пункционном отверстии. По нашим наблюдениям, плохим прогностическим признаком является также заворот цент­рального края разрыва в первую неделю после формирования Отслоения. Неблагоприятным признаком является массивное отло­жение пигмента в складках сетчатки и на формирующихся мем­бранах. Чрезвычайно быстрое развитие ПВР происходит при гигантских разрывах сетчатки (отрывах) с заворотом централь­ного края. В плане этиологии и патогенеза ПВР большое значе­ние, по-видимому, имеет сохранение прочных связей коркового слоя стекловидного тела с внутренней пограничной мембраной сетчатки и вследствие этого невозможность формирования клас­сической формы задней отслойки стекловидного тела.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗРЫВОВ

В клинической практике хирурга-ретинолога обычно встреча­ется несколько типов разрывов (2 экваториальных и 5 видов пери­ферических).

Клапанные разрывы(подковообразные, полулунные) форми­руются чаще в верхне-наружном квадранте, преимущественно в миопических глазах на фоне решетчатой дегенерации (рис.34).

Рис. 34.виды клапанных разрывов и направления ретракции (по А.И. Горбаню)

Как правило, имеется мобильный тип витреальной тракции, приводящий к зиянию клапана. Появление их часто сопровождается вспышками света с последующим появлением множественных плавающих помутнений, указывающих обычно на произошедший разрыв.

Дырчатые (круглые) разрывыобразуются на фоне дегенерации типа «следа улитки» или решетчатой дегенерации без предшест­вующих субъективных ощущений. Сопровождаются иногда отор­ванными кусочками сетчатки — «крышечками», которые могут смещаться внутрь стекловидного тела под влиянием тракции. Обнаружение подобных «крышечек» в стекловидном теле может указывать на существование дырчатых разрывов и ограниченной плоской отслойки сетчатки. После формирования разрыва трак­ции в этой зоне не отмечается.

К периферическим разрывам следует прежде всего отнести мелкие дырчатые дефекты сразу за местом прикрепления основа­ния стекловидного тела (рис.34а). Образование мелких дырчатых разрывов не

Рис.34а. Дырчатые разрывы сетчатки в эк­ваториальной зоне

исключает формирования клапанных в экваториаль­ной зоне, в особенности на глазах с миопией и афакией. Какой-то определенной закономерности в распределении мелких разрывов по квадрантам не найдено, хотя имеются сообщения о более час­той локализации их в нижне-носовом квадранте (201,202). При относительно небольшой величине разрывов на глазах с афакией ретинальное отслоение имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и образованию тотальной формы отслойки. Этот факт обычно объясняют ослаблением адгезии между слоем рецепторов и пигментным эпителием при афакии (91,118), которая вызывается разрывом цинновых связок при удалении хрусталика и натяжени­ем сетчатки. Не меньшее значение в механизме быстрого развития отслойки сетчатки в этих случаях может иметь коллапс стекловид­ного тела при нарушении целостности передней гиалоидной мемб­раны и уменьшение каркасного эффекта коркового слоя стекло­видного тела.

Ретинальные диализыпредставляют собой разрывы в посто­ральной зоне вследствие врожденных дефектов сетчатки преи­мущественно в нижне-наружных квадрантах. Встречаются в основном у молодых пациентов, характеризуются медленным и не­заметным прогрессированием отслойки, наличием пигментирован­ных линий самоотграничения. Диализы обнаруживаются в основ­ном при офтальмоскопии (гониоскопии) в сочетании со склерокомпрессией. Ориентировочно локализацию диализа находят на линии, проходящей под прямым углом через центр самой периферичной полосы самоотграничения отслойки. Истинный диализ со­провождается несколькими более мелкими дефектами сетчатки (микродиализами) параллельно зубчатой линии (рис.35). Диализы в 5% случаев бывают

Рис.35. Ретинальный диализ

двусторонними, сопровождаются кистовидными дегенерациями сетчатки. Мистическая рефракция встречается сравнительно редко. Примерно половина пациентов обычно моложе 20 лет. В большинстве случаев основание стекло­видного тела сращено с краем диализа, деталь, которая объясняет небольшую мобильность края диализа и расслоение его централь­ного края. Мелкие диализы по соседству с основным (большим), соединяясь, могут дать начало гигантскому диализу, занимаю­щему более одного квадранта. Со временем центральный край разрыва сокращается и заворачивается и придает разрыву полу­лунную форму. Только в редких случаях отслойка может перехо­дить в тотальную при наличии диализа. Прогноз хирургического лечения благоприятный в плане анатомического прилегания сет­чатки, но бывает сомнительным в плане восстановления цент­рального зрения при вовлечении в отслойку желтого пятна (103,114).

Отрывычасто смешивают с диализами, хотя при них проис­ходит вырывание сетчатки по самой зубчатой линии. Причиной служат в основном тяжелые контузии глаза. В типичных случаях отрывается верхне-носовая или верхне-височная часть сетчатки. При обнаружении отрыва обязателен поиск дополнительных раз­рывов, учитывая тяжесть травмы.

Гигантскими разрывамисетчатки называют разры­вы, занимающие более 90° окружности глаза. Лечение отслоек сет­чатки с подобными разрывами представляет чрезвычайно сложную проблему для ретинолога.

Локализуются разрывы, как прави­ло, в преэкваториальной зоне сетчатки без видимых дегенерации и истончений (106,134,168,191). В отдельных случаях в месте образования гигантских разрывов встречаются инееподобная и ре­шетчатая формы дегенерации. Разрешающим фактором, как пра­вило, бывает тупая травма глаза, подъем тяжести или резкое со­трясение тела. Возникновение подобного типа отслойки на втором глазу наблюдается по данным различных авторов от 40 до 70% (55,102). Полная отслойка стекловидного тела наблюдается чрез­вычайно редко, однако центральный край разрыва имеет тенден­цию к заворачиванию из-за сокращения преретинальной мембраны и последующим развитием массивной витреоретинальной проли­ферации. Мобильность центрального края разрыва варьирует и зависит, по-видимому, от толщины коркового слоя стекловидного тела и степени его сращения с центральным лоскутом разрыва.

Макулярные разрывывстречаются примерно в 1-2% всех случаев отслоек сетчатки (19,26,87,148). Макулярные разры­вы представляют собой проблему как в плане дифференциальной диагностики, так и в плане хирургического лечения. Чаще всего образование макулярных дефектов сетчатки наблюдается на гла­зах с высокой близорукостью и с выраженными истинными ста­филомами. Сравнительно редко формирование макулярных разры­вов происходит при эмметропии или как следствие сенильной кистевидной дегенерации сетчатки. Тракция стекловидного тела играет важную роль в формировании разрыва, в частности при разрыве внутренней стенки кисты макулярной зоны (22,106). Ис­тинные Макулярные разрывы иногда симулируются несквозными дефектами (кисты желтого пятна с разрывом внутренней стенки, посттравматические несквозные дефекты сетчатки, имеющие вид круглой («штампованной») дырки. Клинически истинные (сквоз­ные) дефекты сетчатки отличаются подрытостью и белесоватым

…?

Рис.36. Проба со светящееся полоской Аллена-Горбаня для дифференциальной диагностики несквозного дефекта сетчатки от макулярного разрыва

цветом краев разрыва (картина «лопнувшего мозоля»). В целях дифференциальной диагностики может быть использован прием Аллена-Горбаня, заключающийся в субъективном исследовании восприятия пациентом щелевидного пучка света, центрированного на зону дефекта (рис.36). В случае наблюдения пациентом пе­рерыва световой полоски следует предполагать наличие истинного разрыва. При отсутствии перерыва в светящейся полоске следует думать о несквозном дефекте макулярной зоны — разрыве внут­ренней стенки кисты или посттравматическом повреждении внут­ренних слоев сетчатки, включая внутреннюю пограничную мембра­ну. Развитие отслойки сетчатки после формирования разрыва может пойти по 3 путям: 1 — локализованная отслойка сетчатки в заднем полюсе; 2 — отслойка сетчатки распространяется к пери­ферии, однако без периферического разрыва; 3 — отслойка сетчатки может сочетаться с периферическими разрывами,

37 а 376

Рис.37.Сочетание разрывов сетчатки с ретиношизисом: а—ретиношизис с раз­рывом внутренней стенки; б—ретиношизис с разрывом наружной стенки (по Кинелл)

однако пер­вичным является макулярный дефект. В части случаев отслойка макулярной области и разрыв возникает вторично после форми­рования пузыря отслоения на периферии с первичным перифери­ческим отрывом или разрывом.

Сочетание разрывов с ретиношизисомвстречается примерно в 1% случаев отслоек сетчатки. При этом разрыв внутренней стенки ретиношизиса наблюдается примерно в 40% случаев (106,109). Реже ретиношизис сопровождается разрывами наруж­ной стенки, которые обычно бывают овальной формы с завер­нутым задним краем (рис.37а,б). Появившаяся на фоне рети­ношизиса с разрывами отслойка сетчатки без линии самоотграни­чения требует хирургического или фотокоагуляционного лечения.