Санационная бронхоскопия и гемостатический лаваж.

Показания:

-продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии,

-рецидивирующее или осложненное легочное кровотечение (асфиксия, ателектаз) с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности.

При небольшом кровотечении процедура может быть выполнена через фибробронхоскоп (проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина), при массивном - жестким бронхоскопом (внутривенная анестезия с применением пропофола, барбитуратов, кетамина).

Гемостаз достигается введением в бронх катетера Фогарти с раздувающим баллончиком на конце или тампонадой бронха поролоновой или гемостатической губкой. Обычно тампонирующий материал оставляют в бронхе на 24 часа. В дальнейшем удаляют под контролем фибробронхоскопа.

Во время санационной бронхоскопии контролируется оксигенация крови и производится ее коррекция ингаляцией кислорода.

В случае стабилизации состояния, остановки кровотечения – пациента направляют в профильное стационарное отделение для лечения основного заболевания, приведшего к возникновению легочного кровотечения.

В случае нестабильности состояния пациента, продолжающегося легочного кровотечения или его рецидива больного госпитализируют в отделение реанимации или хирургическое торакальное отделение, где проводится весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий: искусственная управляемая гипотония; коррекция факторов свертываемости крови и фибринолиза; эндобронхиальные и эндоваскулярные методы гемостаза; решается вопрос экстренного оперативного вмешательства.

Тампонада бронха обеспечивает возможность успешной транспортировки больного. При массивном кровотечении, локализация которого диагностирована, транспортировку осуществляют после экстренной эндобронхиальной интубации двух – или однопросветной трубкой, вводимой в интактное легкое. При невозможности транспортировки на место вызывается бригада торакальных хирургов.

Часто встречающиеся ошибки:

- Применение кровоостанавливающих средств при легком кровохарканье.

- Трансфузия растворов в одну периферическую вену вместо двух или центральной (подключичной, яремной или беренной).

- Длительные попытки пунктировать периферическую или центральную вену.

- Недостаточный объем и скорость инфузии.

- Отсутствие контроля за изменением концентрационных показателей крови и ЦВД в процессе лечения.

- Ожидание результатов определения совместимости крови вместо восполнения дефицита ОЦК.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Используемая литература:

1. Багненко С.Ф., Верткин А.Л., МирошниченкоА.Г., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. М. «ГЭОТАР-Медиа. 2007. С. 816.

2. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей. М., 2004.-583 с.

3. Добровольский С.Р., Фишкова З.П., Шереметьева Г.Ф., Перельман М.И. Кровотечение как причина летальности в торакальной хирургии // Хирургия – 1994. -№3. – С. 40-43.

4. Овчинников А.А. Кровохарканье и легочное кровотечение //Мед. Помощь. 2005. №5. С.3-9.

5. Репин Ю.М. О методе остановки легочных кровотечений //Клинич. Мед. – 1991. - №9. – С. 86-90.

6. Слепушкин В.Д. и соавт. Патофизиологические и фармакологические подходы к инфузионно-трансфузионной терапии острых кровотечений. – Ростов-на-Дону: изд-во ГОУ ВПО РостГМУ. – 2008. – 160 с.

7. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е. Легочные кровотечения. Часть 1. Этиология. Патогенез. Консервативная терапия. Эндоскопические методы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. - №7, 8. – С. 3-9.

8. Уткин М.М., Киргинцев А.Г., Свиридов С.В., Сергеев И.Э. Тактика анестезиолога-реаниматолога при легочных кровотечениях // Вестник интенсивной терапии. – 2004. - №2. – С. 71-75.

9. Черняховская Н.Е, Коржева И.Ю, Андреев В.Г, Поваляев А.В. Легочные кровотечения. МЕД пресс-информ. 2011.128 с.

10. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Легочные кровотечения. М. 2013. С. 136.