Коррекция гуморальных иммунодефицитов

В коррекции и профилактике описанных выше ослож­нений гуморальных иммунодефицитов крайне важно как можно раньше правильно установить нозологичес­кую форму иммунодефицита.

Заместительная терапия иммуноглобулинами явля­ется обязательным мероприятием, проводимым при нарушении антителообразования. Лица с гумораль­ными иммунодефицитами могут получать заместительную терапию как в виде внутривенных инфузий, так и в виде подкожных инъекций иммуноглобули­нов. Выбор пути введения осуществляют в соответс­твий с выраженностью нарушений антителообразова­ния, тяжестью общего состояния пациента, наличием осложнений иммунодефицита и согласием пациента.

Для профилактики инфекционных осложнений лица с гуморальными иммунодефицитами должны получать иммуноглобулин из расчёта 400—600 мг/кг массы тела в месяц. Подобной стратегии нужно придерживаться при лечении всех пациентов, особенно имеющих в анамнезе хронические заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Внутривенные инфу­зий иммуноглобулина обычно проводят с интервалом в 2—3 недели. Дозу и продолжительность инфузий определяют в каждом случае индивидуально.

3.3. Первичные комбинирован­ные (Т- и В-) иммунодефициты

Способность В-лимфоцитов к синтезу антител зависит от характера их межклеточных взаимодействий с Т-лимфоцитами (за исключением иммунного ответа на Т-независимые антигены), поэтому снижение функ­циональной активности Т-клеточного звена иммунной системы вследствие врождённых или приобретённых дефектов неизбежно будет сопровождаться нарушени­ями гуморального звена. Именно поэтому комбиниро­ванные иммунодефициты занимают второе место по распространённости (после дефицитов гуморального звена иммунной системы). Тяжёлые комбинирован­ные иммунодефициты начинают проявляться уже с самых первых месяцев жизни, имеют тяжёлое течение и неблагоприятный прогноз. Диагноз тяжёлого комбинированного иммунодефи­цита (ТКИД) нужно выставлять в том случае, если у новорождённого имеются нарушения функциональ­ной активности Т- и В-лимфоцитов.

3.3.1. Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия Т-лимфоцитов, В-лимфоци­тов и NK-клеток различают несколько видов комбини­рованных иммунодефицитов. У новорождённых такие отклонения в иммунной системе проявляются разви­тием хронических инфекций и задержкой развития. Основанием для подозрения на комбинированный иммунодефицит должны являться инфекции, проте­кающие на фоне снижения общего количества лимфо­цитов в периферической крови.

• Сцепленный с Х-хромосомой (около 50% случаев). Основу патогенеза составляют мутации генов, кодирующих общую у-цепь цитокиновых рецепторов (ИЛ-2,ИЛ-7, ИЛ-15 и др.), необходимых для дифференцировки и созревания Т- и В-лимфоцитов. Мутации рецессивны, поэтому патология проявляется толь­ко у людей, гомозиготных по данному признаку. Манифестация заболевания возникает уже в первые 3 месяца жизни и проявляется коклюшеподобным каш­лем, кореподобной сыпью, не поддающейся лечению диареей, висцеральным кандидозом. Кореподобную сыпь связывают с реакцией несовместимости с мате­ринскими лимфоцитами, поступившими в кровоток плода через плаценту. Характерны также задержка прибавки массы тела вплоть до гипотрофии II—III сте­пени, беспокойство, анорексия, высокая чувствитель­ность к инфекциям, в том числе к условно-патогенной флоре; пневмоцистные пневмонии, синдром мальабсорбции, прогрессирующий энцефалит, генерализация инфекции при вакцинации живыми вакцинами. Генерализация инфекционного процесса приводит к гибели ребёнка. При септическом процессе ухудшение состояния и смерть ребёнка могут наступить в тече­ние суток. Из лабораторных показателей характерны крайне низкие значения Т-лимфоцитов и NK-клеток, повышенный уровень В-лимфоцитов. Однако В-лимфоциты не способны вырабатывать антитела из-заотсутствия межклеточных взаимодействий между Т- и В-лимфоцитами.

• Аутосомно-рецессивный. Около половины случаев являются причиной дефицита аденозиндезаминазы, что приводит к образованию метаболитов пуриновых оснований, токсичных для иммунокомпетентных клеток. Характерными клиническими признаками являются различные деформации скелета, в особенности грудной клетки, задержка прибавки массы тела вплоть до гипотрофии II—III степени, беспокойство, анорексия, высокая чувствительность к инфекциям, в том числе к условно-патогенной флоре; пневмоцистные пневмонии, синдром мальабсорбции, прогрессирующий энцефалит, генерализация инфекции при вакцинации живыми вакцинами.
Лабораторные показатели — лимфопения, ешё более выраженная по сравнению с предыдущим типом наследования, количество Т- и В-лимфоцитов менее
500/ммЗ. Количество NK-клеток также снижено, но их функция сохранена.

Прогноз при всех вариантах ТКИД неблагоприят­ный — смерть наступает в первые два года жизни. Лечение малоэффективно и направлено, прежде всего, на купирование инфекционного процесса (антибак­териальная терапия, дезинтоксикация, заместитель­ная терапия иммуноглобулинами и др.). Наибольшие надежды при ТКИД связывают с трансплантацией очищенного от Т-лимфоцитов костного мозга в сочета­нии с заместительной терапией иммуноглобулинами.

Перспективными методами лечения считают транс­плантацию костного мозга и генотерапию для первого варианта ТКИД и ферментную заместительную тера­пию для второго варианта ТКИД. Некоторые разновидности ТКИД, приведённые в таблице 3-10, наряду с выраженными расстройс­твами иммунной системы сопровождаются также нарушениями функционирования других орга­нов и систем. Тяжесть комбинированных иммунодефицитов и их клинические проявления зависят от характера иммунного дефекта и могут варьи­ровать. Характерным примером является синдром Ди-Джорджи — совокупность аномалий развития иммунной системы и гистогенетически родственных органов (паращитовидной железы, сердца и сосудов), что приводит к патологии сердца, гипопаратиреоидизму и выраженной гипокальциемии. В зависи­мости от характера дефектов в хромосомах 22ql 1 или 10 клиническая картина данного синдрома может существенным образом отличаться

3.3.2. Возможности коррекции дефек­тов Т-клеточного звена иммунной сис­темы

Ранняя диагностика комбинированного иммуноде­фицита крайне важна для оценки прогноза и выбо­ра тактики лечения. У детей необходимо проводить дифференциальную диагностику комбинированного иммунодефицита и ВИЧ-инфекции. Профилактика осложнений комбинированного иммунодефицита является выполнимой задачей, чего не скажешь об их лечении. Учитывая тот факт, что основные генетичес­кие дефекты, являющиеся причинами развития ком­бинированного иммунодефицита уже установлены, весьма информативным будет проведение амниоцентеза в пренатальном периоде у беременных, гетерозигот­ных по какому-либо признаку иммунодефицита. Терапия лиц с комбинированными иммунодефицитами включает не только проведение антибиотикотерапии для коррекции инфекционных осложнений, но и различные профилактические мероприятия. Для предотвращения инфицирования лица с подобными отклонениями в иммунной системе должны находить­ся в специально оборудованных палатах, позволяющих обеспечить максимально стерильные условия. Лицам с подобными дефектами противопоказана иммуни­зация живыми вакцинами, которая может привести к развитию генерализованной инфекции. Следует также воздерживаться от проведения гемотрансфузий из-за опасности развития реакции «трансплантант против хозяина». Для профилактики подобных осложнений рекомендуют использовать предварительно подверг­шуюся облучению («иррадиированную») кровь. Трансплантация иммунокомпетентных клеток — один из наиболее перспективных методов временной коррек­ции комбинированных иммунодефицитов.

3.4. Первичные дефекты неспецифичес­кого (естественного) иммунитета

3.4.1. Нарушение функций моноцитов и дендритных клеток

Моноциты и дендритные клетки первыми реагируют на попадание патогена в организм. При распозна­вании чужеродного материала эти клетки подверга­ются активации и начинают синтезировать и секретировать цитокины, стимулирующие Т-лимфоциты. Моноциты и дендритные клетки также инициируют развитие острой фазы воспаления, необходимой для ограничения зоны патологического процесса и предо­твращения диссеминации возбудителя. Нарушения в передаче активационных сигналов у данных клеточ­ных популяций приводят к повышению восприим­чивости к различным инфекционным заболеваниям. Примерами служат нарушения структуры рецепторов для цитокинов, необходимых для клеточной актива­ции (например, к ИЛ-1, ИЛ-15 и ИЛ-17), а также нару­шения структуры внутриклеточных адаптерных моле­кул, участвующих в передаче сигналов в клеточное ядро и приводящих к активации транскрипционных факторов. Так как активация ядерного транскрипционного фактора NF-KJ3 (nuclear factor кр) является ключевым моментом активации генов, регулирующих различные типы реакций иммунного ответа, процессы воспаления, адгезии клеток и их апоптоза, становит­ся понятным, почему нарушения активации данного фактора транскрипции приводят к развитию тяжё­лых инфекционных заболеваний различной нозоло­гии. Дефекты генов, кодирующих структуру киназы IRAK (IL-1 receptor associated kinase), связанной с внут­риклеточными доменами рецептора к ИЛ-1, приводят к нарушениям активации моноцитов и дендритных клеток. Кроме того, дефект киназы IRAK сущест­венным образом ослабляет передачу активационного сигнала при связывании Toll-подобных рецепторов с различными компонентами патогенов бактериального и вирусного происхождения. Перечень известных к настоящему времени нарушений во внутриклеточной передаче активационных сигналов, приводящих к раз­витию иммунодефицита, представлен в таблице 3-13.