Неотложные состояния при артериальной гипертензии
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Автор:В.В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия;
АД — артериальное давление;
ГК — гипертензивный криз;
МКБ – международная классификация болезней
ОКС — острый коронарный синдром;
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
СМП — скорая медицинская помощь;
ЧСС — частота сердечных сокращений;
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
- поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED.
Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- консенсус экспертов;
- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
- обзоры опубликованных мета-анализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств
Определение
К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, следует относить гипертензивные кризы и ухудшения состояния, связанные с повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
| I11 | Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] |
| I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
| I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек |
| I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации
велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).
Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению. По данным А. П. Голикова и соавт. (2005), 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7% — в течение ближайших 48 ч (4).
Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
Скорая медицинская помощь.
1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
1.1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
– каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
– при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.
1.2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
– моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;
– при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
– моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.
2. Гипертензивный криз
2.1. ГК без повышения симпатической активности:
– урапидил(эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;
– при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
3. ГК с высокой симпатической активностью:
– клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.
4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
Для контролируемого снижения артериального давления:
– урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
Для устранения судорожного синдрома:
– диазепам(седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.
Для уменьшения отека мозга:
– фуросемид(лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
6. Гипертензивный криз и отек легких:
– нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:
– нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
8. Гипертензивный криз и инсульт:
– антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15%;
– в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
– при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
Основные опасности и осложнения:
– неконтролируемая артериальная гипотензия;
– по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
– ортостатическая артериальная гипотензия.
Примечания.
Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»).
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов(см. протокол «Острые отравления»).
С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:
– при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
– при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
– при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
– при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать пациента врачу стационара.
Литература
1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко, И. А.Гипертонические кризы у пожилых / И. А. Комиссаренко // Врач. — 2005. — № 1. — С. 56 – 62
3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков, А. П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А. П. Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol. 83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D. Papadopoulos, I. Mourouzis, C. Thomopoulos et al. // Blood Press. — 2010. — Vol. 19, № 6. — P. 328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol. 131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.
14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.
15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Автор:В.В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия;
АД — артериальное давление;
ГК — гипертензивный криз;
МКБ – международная классификация болезней
ОКС — острый коронарный синдром;
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
СМП — скорая медицинская помощь;
ЧСС — частота сердечных сокращений;
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
- поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED.
Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- консенсус экспертов;
- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
- обзоры опубликованных мета-анализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств
Определение
К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, следует относить гипертензивные кризы и ухудшения состояния, связанные с повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
| I11 | Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] |
| I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
| I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек |
| I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации
велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).
Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению. По данным А. П. Голикова и соавт. (2005), 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7% — в течение ближайших 48 ч (4).
Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
Неотложные состояния при артериальной гипертензии
1. Состояния, не угрожающие жизни:
1.1. Ухудшение течения АГ.
1.2. Неосложненные ГК.
2. Состояния, угрожающие жизни (критические):
2.1. Особо тяжелые ГК:
– острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
– криз при феохромоцитоме;
– эклампсия.
2.2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
– отеке легких;
– ОКС;
– геморрагическом инсульте;
– субарахноидальном кровоизлиянии;
– расслаивающей аневризме аорты;
– внутреннем кровотечении.
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия. При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины. В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9). В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток** и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечении неотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнению многих авторов (12, 13), являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препарат клонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .