Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
- уровень гликемии;
- уровень рН крови;
- электрокардиография;
- измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
Каждые два часа:
- уровень калия и натрия;
- уровень лактата;
- уровень кетоновых тел;
- уровень гемоглобина;
- уровень гематокрита в крови;
- коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
- общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
- общий анализ мочи – 1 раз;
- определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
- определение уровня общего холестерина – 1 раз;
- определение уровня триглицеридов – 1 раз;
- определение микроальбуминурии – 1 раз;
- определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение билирубина;
- анализ ликвора;
- УЗИ органов брюшной полости;
- допплерометрия сосудов нижних конечностей;
- Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
- консультация окулиста;
- консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Дифференциальный диагноз
| Характеристика заболевания | Инсулинзависимый СД | Инсулиннезависимый СД |
| Возраст к началу заболевания | Детский, юношеский | > 40 лет |
| Начало болезни | Быстрое развитие симптоматики | Постепенное |
| Масса тела | Снижена | В большинстве случаев ожирение |
| Выраженность клинических симптомов | Значительная | Умеренная |
| Течение диабета | В части случаев лабильное | Стабильное |
| Склонность к кетозу | Резко выражена | Менее выражена |
| Эпидемиология: | ||
| Возрастная заболеваемость | Пик в 12-14 лет | Пик в 65 лет |
| Распространенность | >0,5% | 2% |
| Пол | Одинаково части среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского пола | Преобладание женщин |
| Сезонность возникновения | Имеется | Отсутствует |
| Состояние поджелудочной железы | "Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина | Количество β-клеток уменьшено, "инсулитов" нет |
| Уровень инсулина в крови (ИРИ) | Резко снижен | Повышен, нормальный или снижен |
| Антитела к островкам pancreas | Обнаруживаются почти всегда | Как правило, отсутствуют |
| Генетические маркеры | Сочетание HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4. | HLA не отличается от здоровой популяции |
| Частота СД у родственников 1 ст. родства | Менее, чем у 10% | Более, чем у 20% |
| Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями | Имеется | Редко |
| Лечение (основные мероприятиями) | Диета, инсулин | Диета, пероральные сахароснижающие средства |
Лечение
Цели лечения: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).
Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Медикаментозное лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
Регидратация
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.