Перечень основных диагностических мероприятий


Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:

- уровень гликемии;

- уровень рН крови;

- электрокардиография;

- измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).


Каждые два часа:

- уровень калия и натрия;

- уровень лактата;

- уровень кетоновых тел;

- уровень гемоглобина;

- уровень гематокрита в крови;

- коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.


После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:

- общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;

- общий анализ мочи – 1 раз;

- определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;

- определение уровня общего холестерина – 1 раз;

- определение уровня триглицеридов – 1 раз;

- определение микроальбуминурии – 1 раз;

- определение креатинина – 1 раз.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- определение билирубина;

- анализ ликвора;

- УЗИ органов брюшной полости;

- допплерометрия сосудов нижних конечностей;

- Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;

- консультация окулиста;

- консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).

Дифференциальный диагноз

Характеристика заболевания Инсулинзависимый СД Инсулиннезависимый СД
Возраст к началу заболевания Детский, юношеский > 40 лет
Начало болезни Быстрое развитие симптоматики Постепенное
Масса тела Снижена В большинстве случаев ожирение
Выраженность клинических симптомов Значительная Умеренная
Течение диабета В части случаев лабильное Стабильное
Склонность к кетозу Резко выражена Менее выражена
Эпидемиология:
Возрастная заболеваемость Пик в 12-14 лет Пик в 65 лет
Распространенность >0,5% 2%
Пол Одинаково части среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского пола Преобладание женщин
Сезонность возникновения Имеется Отсутствует
Состояние поджелудочной железы "Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина Количество β-клеток уменьшено, "инсулитов" нет
Уровень инсулина в крови (ИРИ) Резко снижен Повышен, нормальный или снижен
Антитела к островкам pancreas Обнаруживаются почти всегда Как правило, отсутствуют
Генетические маркеры Сочетание HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4. HLA не отличается от здоровой популяции
Частота СД у родственников 1 ст. родства Менее, чем у 10% Более, чем у 20%
Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями Имеется Редко
Лечение (основные мероприятиями) Диета, инсулин Диета, пероральные сахароснижающие средства


Лечение

Цели лечения: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).


Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

Медикаментозное лечение


Инсулинотерапия ДКА


1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).

2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.

3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).

4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.


После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.

Регидратация


1. Начинается сразу после установления диагноза.

2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).

3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.

4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.

5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).

6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..

Коррекция уровня калия


1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.

2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.

Наши рекомендации