Современная концепция лечения больных туберкулёзом.

ТУБЕРКУЛЁЗ.

Очаговый туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Очаговый туберкулез легких (ОТБ) -различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения легких туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического образования не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм), а туберкулезное поражение ограничено пределами 1-2 сегментов (чаще в верхушке легкого). Выделяют свежий и хронический ОТБ легких.

Патогенез и патоморфология:

а) свежий очаговый туберкулез: реактивация очагов ПТБ или экзогенная суперинфекция на фоне иммунодефицитного состояния --> проникновение МБТ во внутридольковый бронх --> внутридольковый казеозный панбронхит --> аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы --> внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова - вначале премущественно экссудативный, при прогрессировании может перейти в инфильтрат, при регрессировании становится продуктивным)

б) хронический очаговый туберкулез: формирование гиалиновых капсул вокруг очага воспаления при регрессе процесса различного генеза: первичного, диссеменированного, инфильтративного, кавернозного ТБ и др. (очаги Ашоффа-Пуля) --> уменьшение признаков активного воспаления, замещение грануляционной ткани фиброзной; при обострении казеозные массы в очагах подвергаются расплавлению и распространяются бронхогенно и лимфогенно в другие участки легкого

Клинические проявления очагового туберкулеза:

- чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным синдромом, длительно волнообразно с обострениями и ремиссиями

- возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы

- при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье

- физикально - данные, обусловленные фиброзными изменениями легких: западение надключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение легочного звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения

Диагностика очагового туберкулеза:

а) проба Манту: нормергическая

б) бактериологическое исследование: редкое, скудное бактериовыделение

в) рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях)

1) мягкоочаговый (свежий очаговый) ТБ: группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами, средней и большой величины, расположенных ограниченно, без склонности к слиянию; иногда полости распада в очаге (свежие очаги с преобладанием экссудативной реакции)

2) фиброзноочаговый (хронический очаговый) ТБ: группа очаговых теней средней интенсивности, округлой формы, с четкими контурами, размеры 3-6 мм, расположенных ограниченно на фоне деформированного легочного рисунка, без склонности к слиянию (очаги с преобладанием продуктивной реакции и дальнейшим исходом в пневмофиброз)

Дифференциальная диагностика: очаговая пневмония, периферический рак легкого, микозы, локальный пневмосклероз. Лечение: см. вопрос 97.

Лечение.

Основные принципы лечения: 1) комплексность - применение не менее 4-5-и противотуберкулезных препаратов одновременно; 2) комбинированность – сочетание этиотропной терапии с симптоматической, патогенетической; 3) непрерывность; 4) длительность (14 мес. и более); 5) индивидуальный подход – учет индивидуальной переносимости противотуберкулезных препаратов у пациента и чувствительности МБТ к препарату; 6) этапность лечения и наблюдения за больным.

Больные туберкулезным менингитом должны получать лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре врачами-фтизиатрами: изониазид в высоких дозировках + стрептомицин первые 2-3 мес; может быть использован рифампицин (только в ректальных свечах и под постоянным контролем за функцией печени), этамбутол (при отсутствии признаков поражения зрительного нерва), пиразинамид (только перорально).

У детей раннего возраста, учитывая выраженность экссудативных проявлений и возможность развития гидроцефалии, рекомендуется преднизолон в течение 1,5-2 мес.

ТУБЕРКУЛЁЗ.

Современная концепция лечения больных туберкулёзом.

Ведущее место в лечении больных ТБ занимает антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (ПТБП). В настоящее время ВОЗ рекомендуется стратегия борьбы с туберкулезом DOTS (Directly Observed Treatment Short-coursе - лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением), показавшая высокую эффективность и позволившая сократить до 6-9 месяцев сроки лечения больных ТБ.

Основные принципы химиотерапии ТБ:

1. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения.

Основные ПТБП: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S).

Резервные ПТБП - используют для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), рифабутин (Rfb).

2. Для проведения адекватной противотуберкулезной терапии выделяют ряд категорий больных:

категория I - впервые выявленные больные ТБ органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами и др.): на 1-ом этапе химиотерапии – 4 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес (при сохранении бактериовыделения – 3 мес.), на 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.

категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: на 1-ом этапе - 5 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) в течение 2 мес., затем еще 1 мес. 4 препарата (без стрептомицина), 2-ой этап - 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев

категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания, не вошедшими в I категорию: 1-ый этап – 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 мес., 2-ой этап – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин/этамбутол) в течение 4 мес.

3. В процессе химиотерапии необходимо обеспечить строгий и систематический контроль медперсонала за прием назначенных ПТБП, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

4. Дозировка ПТБП должна проводится с учетом массы тела, особенностей метаболизма каждого препарата и наличия сопутствующих заболеваний (при умеренной дисфункции печени лучше использовать вместо рифампицин рифабутин, при нарушении функции почек коррегируются дозы изониазида, пиразинамида, этамбутола, а ПТБП назначаются по интермиттирующей схеме). Назначение ПТБП с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики позволяет, не повышая дозы, увеличить концентрацию препаратов в крови с целью превышения порога устойчивости МБТ и значительно уменьшить возможность развития побочных реакций.

5. Эффективность многих ПТБП определяется путем и режимом их введения. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТБП лучше принимать натощак; допускается прием некоторых ЛС после приема пищи, особенно при их плохой переносимости (изониазид, ПАСК, тиоцетазон через 30-40 минут после еды, а рифампицин, протионамид, этионамид через 1-2 часа после еды). При распространенных специфических процессах, хронических формах ТБ может быть показано парентеральное введение ПТБП.

6. Последовательное назначение ПТП не должно применяться из-за увеличения селекции устойчивых штаммов МБТ. Режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов и их взаимодействие, суточные дозы, способ, кратность и время введения.

7. Помимо стандартных химиопрепаратов могут использоваться ЛС с бифункциональной активностью – антибактериальной и иммуномодулирующей – изофон (производное гидразида изоникотиновой кислоты и метилурацила) – схемы с применением изофона показаны при:

а) всех формах ТБ органов дыхания с признаками вторичного иммунодефицита

б) всех формах ТБ органов дыхания с развитием неустранимых побочных реакций на изониазид

в) больных ТБ органов дыхания с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста при наличии высокого риска развития побочных реакций на изониазид и его производные

8. По показаниям в терапии ТБ используют хирургические методы лечения: резекцию легких, пневмонэктомию (для удаления конгломератов очагов, туберкулем, каверн), торакопластику (при деструктивных формах ТБ и невозможности выполнить резекцию легких), экстраплевральную пломбировку (силиконовым мешком с гелем между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой), дренирование, санацию каверны, кавернотомию с кавернопластикой, видеоторакоскопическую санацию плевральной полости, плеврэктомию (эмпиемэктомию), плевропневмонэктомию, удаление казеозно-некротических л.у., искусственных пневмоторакс и др.