Атопический дерматит у детей

Клинические проявления АД определяются возрастом пациента. Клинические проявления различны в разные возрастные периоды и заключаются в соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд - постоянный симптомом во всех возрастных периодах.
Существуют следующие возрастные периоды (фазы) болезни:
1-й возрастной период — младенческий (до 2 лет)
2-й возрастной период - детский (от 2 до 13 лет)
3-й возрастной период - подростковый и взрослый (от 13 лет и старше).
Первый возрастной период характеризуется преобладанием экссудации, а патологический процесс носит острый или подострый характер. Проявляется гиперемией, отечностью, мокнутием с образованием корок. Высыпания чаще локализуются на лице, разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. Характерным является наличие высыпаний на лице.
Во втором возрастном периоде - процесс носит подострый и хронический характер. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях суставов верхних и нижних конечностях и представлены застойной эритемой, папулами, лихенизацией, многочисленными экскориациями и трещинами, шелушением.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· кожные высыпания,
· зуд различной интенсивности (выраженный, сильный, умеренный)
· сухость кожных покровов.

При сборе анамнеза выясняется:
· аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
· реакции на применение сывороток, вакцин, медикаментов;
· сезонность заболевания;
· влияние погодных факторов на течение заболевания;
· состояние пихического здоровья;
· начало заболевания и его течение;
· склонность к кожным инфекциям (герпес, вирусные бородавки, пиодермии, микозы);
· эффективность ранее проводимой терапии.

Физикальное обследование:

Общий статус:
· осмотр и оценка общих свойств кожи - наличие или отсутствие ксероза, ихтиоза, гиперлинеарности ладоней, фолликулярного гиперкератоза (keratosis pilaris), простого лишая (pitiriasis alba), бледности кожи лица, периорбитального затемнения и др.;

Локальный статус:
· характер поражения кожи (экссудативный, пролиферативный, острый, подострый, хронический);
· локализация (лицо, разгибательные поверхности – в детстве; сгибательные поверхности, голова, шея – у взрослых);
· элементы сыпи (папулы: лихеноидные полигональные и фолликулярные, мелкие пруригинозные; папуловезикулы, лихенификация);
· дермографизм (белый, смешанный, стойкий (красный)).
В таблице 1 приведены основные диагностические критерии оценки АД. Для постановки диагноза необходимо сочетание не менее трёх «основных» и трёх «дополнительных» критериев.

Лабораторная диагностика
Аллергологическое обследование проводить больному необходимо, так как оно позволяет выявить провоцирующие факторы заболевания и блокировать рецидивы, позволяет строить профилактическую программу на перспективу. Позволяет предотвращать развитие других направлений атопии.
· Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ, IgG-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения (методом ИФА, аллергосорбентным тестом)
Данные иммунологических нарушений могут быть использованы как для оценки тяжести и прогноза течения атопического дерматита.
· Иммунологическое обследование:
Ig класса Е, А, М, G.
СD3+/СD4+/СD8+/СD16+/СD20+/СD22+/СD25+/СD71+/СD72+/СD95+.
Фагоцитоз.
Циркулирующие иммунные комплексы.
· Общий анализ крови (основные параметры с обязательным определением содержанием эозинофилов).
· Общий анализ мочи (общие свойства, физико-химическое исследование, микроскопическое исследование).
· Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения; обследование на грибы.
· Анализ кала: общий анализ кала (копрограмма); исследование кала на яйца глистов и простейшие; анализ кала на дисбактериоз.
· Кожные пробы - скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.
Цели лечения:
Приступая к лечению АД, следует учитывать возрастную стадию, клинические проявления и сопутствующую патологию.
§ нивелирование причинных факторов, вызывающих обострение процесса,
§ снятие основных симптомов заболевания,
§ уменьшение числа рецидивов, удлинение ремиссии,
§ улучшение качества жизни и прогноза заболевания.

Тактика лечения
На основании клинико-лабораторного обследования [3] устанавливается ведущий патогенетический механизм, позволяющий выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий, в котором необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.

Немедикаментозное лечение:
Режим общий, стол №7 - гипоаллергенная диета (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, ограничение углеводов и т.д.).
Прикорм детям, страдающим АД, назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога. Без подтверждения пищевой аллергии, исключение продуктов питания из рациона не рекомендуется при лечении больных АД [2,3,4,5]. Исключение продуктов во время беременности и грудного вскармливания, чтобы предотвратить АД у детей не рекомендуется. Гидролизованные смеси не могут быть предложены в качестве замены грудного молока для предотвращения АД.
Кроме того, должны быть соблюдены элиминационные мероприятия: (влажная уборка помещений, устранение избыточной влажности в жилых помещениях, исключение контакта с различными аллергенами, ограничение использования синтетических моющих средств и др.).
У детей, больных АД важно проводить постоянное лечение увлажняющими средствами (крема, лосьоны, мази, гели и их комбинации) для восстановления кожного барьера. Увлажняющие средства [3,4,5] смягчают кожу, помогают восстановить пораженную функцию барьера эпидермиса, снижают зуд сухой кожи, увеличивают эффективность топических кортикостероидови выполняют стероидсберегающую функцию. Увлажняющие средства заменяют естественные поверхностные масла, которые при АД имеют тенденцию к дефициту и которые являются критически важными для предотвращения воздействия раздражающих материй, инфекций и аллергенных субстанций от попадания вглубь кожи и препятствуют удалению влаги из кожи.

Медикаментозное лечение[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23,24,25]
Основные терапевтические подходы
· Местная терапия: используется при любых формах АД. При легкой степени тяжести возможно проведение монотерапии.
· Системная терапия используется в терапии средне-тяжелых форм АД.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Системная терапия
Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С)	Лоратадин (второго поколения)	таблетки, 10 мг; сироп во флаконе	Взрослым и детям старше 12 лет назначают 1 таблетку (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа в сутки. Длительность курса лечения - 10–15 дней. Детям в возрасте от 3 до 12 лет - назначают по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа в сутки.	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней	Применять при обострении. Детям школьного возраста целесообразно назначение антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрацию внимания. У детей до 2-х лет антигистаминные препараты второго поколения не применяют
Дезлоратадин (третьего поколения)	таблетки, 5 мг; сироп во флаконе	детям от 1 до 5 лет 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет 2,5 мг или 5 мл сиропа, старше 12 лет 5 мг или 10 мл сиропа в день	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
Цетиризин (второго поколения)	таблетки, 10 мг	детям старше 2-х лет 0,25 мг/кг массы тела 1 раз в день	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
Хлорапирамин (первого поколения)	таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 1,0 мл (20 мг)	Детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл). В дальнейшем повышение дозы лимитируется преимущественно появлением побочных эффектов. Детям в возрасте 1-12 месяцев - 5 мг (0,25 мл) Детям в возрасте 2-6 лет - 10 мг (0,5 мл) Детям в возрасте 7-14 лет - 10-20 мг (0,5-1 мл) Суточная доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела. Детям: В возрасте 1-12 месяцев по 1/4 таблетки (6,25 мг) 2-3 раза в день (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием). В возрасте 1-6 лет по 1/4 таблетки (8,3 мг) 3 раза в день или по 1/2 таблетки 2 раза в день. В возрасте 6-14 лет по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в день.	1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней
Дифинилгидрамин (первого поколения)	Порошок и таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг; р-р для инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбик). Свечи по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг.	Детям дифинилгидрамин назначают в меньших дозах: до 1 года - по 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г, от 6 до 12 лет - по 0,015-0,03 г на прием. Свечи с дифинилгидрамином вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизвольного очищения кишечника. Детям в возрасте до 3 лет назначают свечи, содержащие по 0,005 г димедрола; от 3 до 4 лет - по 0,01 г; от 5 до 7 лет - по 0,015 г; 8 - 14 лет - 0,02 г.	1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней
Клемастин (первого поколения)	таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл	детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день; от 3-6 лет – по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день; старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день	1 - 2 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
Мебгидролин (первого поколения)	таблетки, драже по 50 и 100 мг	детям до двух лет по 50-100 мг в день, от 2 до 5 лет по 50-150 мг в день, от 5 до 10 лет по 100-200 мг	1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
Хифенадин	таблетки, 10 и 25 мг	детям до 3 лет по 5 мг, 3-7 лет по 10-15 мг -2-3 раза в день	1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
Диметинден	капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель - 1 мг)	Детям целесообразнее назначать препарат в виде капель. Детям старше 3 лет назначают по 15-20 капель в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет - по 10-15 капель 3 раза в сутки.	1-3 раза в день, в среднем, в течение 7-10 дней;
Наружная терапия

Заключение

Специфической профилактики атопического дерматита не существует. Однако, есть некоторые условия, выполняя которые можно повысить устойчивость организма к аллергическим процессам, а также «отодвинуть» их возможное развитие на как можно более длительный срок. Генетическое консультирование, профилактическая гипоаллергенная диета, а также избегание контакта с возможными аллергенами помогут оградить организм от патологического аллергического процесса. Для профилактики рецидивов рекомендуется в период ремиссии проводить санаторно-курортное лечение с применением бельнеотерапии, пелоидетерапии, климатотерапии, гелиотерапии.

Использованная литература

1.Протокол от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

2.http://mymedicalportal.net/136-atopicheskiy-dermatit.html