К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 19

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ТЕМА: «Дифференциальная диагностика гипертонической болезни. Эссенциальная и симптоматическая гипертонии»

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.

протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Составитель:

д.м.н., проф. __________________ Никулина С. Ю.

д.м.н., доц. ____________________ Чернова А. А.

Красноярск

Занятие №19.

Тема:«Дифференциальная диагностика гипертонической болезни. Эссенциальная и симптоматическая гипертонии».

2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие.Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы. Гипертоническая болезнь является одной из самых актуальных проблем кардиологии. Гипертоническая болезнь широко распространена, но при этом характеризуется неадекватным контролем, а также высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25- 27%, в то время как в России артериальное давление контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и у 17,5 % женщин. Поэтому знание современного этиопатогенеза ГБ, принципов дифференциальной диагностики с артериальными гипертониями иного генеза и современного лечения является необходимым для будущего врача.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ПК-1,ПК-5,ПК-6,ПК-15,ПК-16,ПК-17, ПК-18,ПК-23,ПК-30.

- учебная цель: знать этиологию, патогенез, дифференциальную диагностику и принципы лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, профилактику осложнений ГБ, уметьобследовать больного, записать ЭКГ и интерпретировать его, владеть методами клинического осмотра больного.

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

1. ПОД ТЕРМИНОМ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ» ПОНИМАЕТСЯ

1) Синдром снижения АД при различных заболеваниях

2) Повышение АД >130 мм.рт.ст

3) Синдром повышения АД при гипертонической болезни

4) Уровень САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст

5) Уровень САД=130 мм.рт.ст., ДАД=80 мм.рт.ст

2. СОГЛАСНО КЛАССИФИКАЦИИ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА СТЕПЕНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ВЫДЕЛЯЕТСЯ

1) 3

2) 5

3) 4

4) 6

5) 8

3. I-Ю СТАДИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ВЫСТАВЛЯЮТ

1) При отсутствии поражений органов-мишеней (ПОМ)

2) При наличии хотя бы 1 ПОМ

3) При наличии ассоциированных клинических состояний (АКС)

4) При отсутствии АКС

5) При наличии в анамнезе данных об ОНМК

4. II-Ю СТАДИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ВЫСТАВЛЯЮТ

1) При отсутствии поражений органов-мишеней (ПОМ)

2) При наличии хотя бы 1 ПОМ

3) При наличии ассоциированных клинических состояний (АКС)

4) При отсутствии АКС

5) При наличии в анамнезе данных об ОНМК

5. III-Ю СТАДИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ВЫСТАВЛЯЮТ

1) При отсутствии поражений органов-мишеней (ПОМ)

2) При наличии хотя бы 1 ПОМ

3) При наличии ассоциированных клинических состояний (АКС)

4) При отсутствии АКС

5) При наличии в анамнезе данных об ОНМК

6. ДЛЯ РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ХАРАКТЕРНО

1) Болезненность при пальпации почек

2) Протеинурия и гематурия

3) Шум в околопупочной области

4) Снижение уровня калия

7. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАНИЕ

1) Суточной экскреции альдостерона с мочой

2) Ванилинминдальной кислоты в моче

3) Активности ренина плазмы

4) Содержания кортизола в плазме

8. К ГРУППЕ ЭНДОКРИННЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ ОТНОСИТСЯ

1) Атеросклероз аорты

2) Коарктация аорты

3) Недостаточность клапанов аорты

4) Артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, травматические аневризмы, болезнь Педжета и др.

5) Феохромоцитома

9.СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ СОЧЕТАЕТСЯ С МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТЬЮ, ПАРЕСТЕЗИЯМИ, ТЕТАНИЕЙ И ПОЛИДИПСИЕЙ ПРИ

1) Синдроме Конна

2) Синдроме Иценко-Кушинга

3) Синдроме Такаясу

4) Синдроме Пиквика

5) Синдроме Рейно

10. ПОЧЕЧНЫМ ГИПЕРТОНИЯМ СВОЙСТВЕННО

1) Высокая активность ренина

2) Низкая активность ренина

3) Уровень ренина в крови равен нулю

4) Активность ренина не изменена

5) В начальном периоде заболевания активность ренина повышена, затем – снижается

Основные понятия и положения темы.

Эндокринные гипертензии

Первичный альдостеронизм (синдром Конна), обусловленный опухолью или гиперплазией коры надпочечников – единственная форма гипертонии, при которой активность ренина и содержание альдостерона находятся в обратных соотношениях. Уровень активности ренина и ангиотензина при синдроме Конна резко снижен. Аденомы надпочечника (альдостеромы) имеют небольшие размеры от 0,7 до 3,0 см в диаметре, редко больше, и вес от 1 до 15 г. Возникают преимущественно в возрасте после 30-40 лет, чаще у женщин (2½; 1). Несколько чаще они обнаруживаются слева. Для первичного альдостеронизма характерна следующая тетрада клинико-лабораторных признаков:

1) гипертензия;

2) гипокалиемия;

3) гиперальдостеронизм;

4) гипоренинемия;

Нетипично резкое повышение АД - обычно 170-180/110-120 мм. рт.ст.

В гемодинамическом отношении больные с гипертензией, обусловленной гиперальдостеронизмом, отличаются повышенным объемом циркулирующей крови, сравнительно высокими показателями сердечного индекса и объема кровообращения при умеренном повышении диастолического давления. В поздних стадиях заболевания все более возрастает периферическое сопротивление. Гипокалиемия проявляется у больных с синдромом Конна выраженной мышечной слабостью. Кроме того, у больных иногда возникают судорожные подергивания мышц и парестезии, онемение и нарушения по типу преходящих вялых параличей отдельных мышечных групп, иногда с феноменом повисающей головы (парез мышц шеи). Одновременно со скелетными мышцами страдает и мышца сердца. Гипертрофия левого желудочка, несмотря на стойкий гипертензивный синдром, не развивается. Быстро наступают дистрофические процессы в миокарде. Тоны сердца приглушены, легко возникают аритмии. На ЭКГ отмечается удлинение электрической систолы, снижение сегмента ST. В относительно ранние сроки при синдроме Конна возникает альбуминурия и стойко определяется щелочная реакция мочи. Вскоре гипо-, изостенурия и никтурия (до 5-7 л/сутки) и полидипсия. Постоянная жажда сопровождает полиурию. Это заболевание можно заподозрить в тех случаях, когда клинические симптомы гиперальдостеронизма проявляются в детском или юношеском возрасте, при отягощенном семейном анамнезе по АГ и наличию серьезных сосудистых осложнений на фоне АГ в молодом возрасте. После уточнения функционального состояния надпочечников и получения данных в пользу опухолевых или неопухолевых форм гиперальдостеронизма с помощью методов топической диагностики выполняют КТ или МРТ для оценки характера и локализации патологических изменений в надпочечниках. Основой консервативного лечения при синдроме Конна становится спиронолактон (альдактон, верошпирон) в начальных дозах до 400 и поддерживающих – порядка 200 мг в сутки. При обнаружении альдостеромы самый эффективный метод лечения — хирургический. Удаление альдостеромы у 50–60% больных приводит к нормализации или значительному снижению АД.

Болезнь Иценко-Кушинга представляет собой тяжелое нейроэндокринное заболевание,обусловленное наличием опухоли гипофиза(кортикотропиномы) или гиперплазией аденоматозных клеток, секретирующих повышенноеколичество адренокортикотропного гормона(АКТГ), сочетающееся с повышеннным порогом чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов, что приводит к нарушению суточной динамики секреции АКТГ, увеличениюпродукции кортизола корой надпочечников сразвитием клинической картины гиперкортицизма и вторичной гиперплазией коры надпочечников.Болезнь Иценко-Кушинга – относительно редкое заболевание, его частота составляет 1-2 случая в год на 1 млн населения. Болеют в основном женщины в возрасте 20-40 лет. Синдром Иценко-Кушинга, когда гиперкортицизм обусловлен развитием кортизолпродуцирующей опухоли надпочечников (кортикостерома, злокачественная кортикостерома) или гиперплазией коры надпочечников, а также АКТГ-эктопированный синдром или синдром внегипофизарной продукции АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормона опухолями различной локализации (легких, средостения,реже поджелудочной железы). Как и болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга вызывается повышенным уровнем кортизола. В клинической картине наблюдаются характерные симптомы:

• атрофия мышц передней брюшной стенки,

• гиперпигментация кожи,

• остеопороз, гипокалиемия,

• электролитно-стероидная миокардиодистрофия,

• артериальная гипертония,

• стероидный сахарный диабет,

• кушингоидный тип ожирения.

Классификация методов лечения:

· нейрохирургическое (трансфеноидальная аденомэктомия);

· лучевое (протонотерапия, γ-терапия);

· комбинированное (лучевая терапия в сочетании содно- или двусторонней адреналэктомией;

· медикаментозное лечение.

Основными видами лечения являются нейрохирургическое, лучевое и комбинированное, а медикаментозная терапия применяется лишь как дополнение.

Для лечения болезни Иценко—Кушинга применяются следующие препараты:

· производные аминоглютетимида (мамомит — 250мг, ориметен — 250 мг; средняя суточная доза 750 мг,максимальная суточная — 1000 мг);

· производные кетоконазола (низорал — 200 мг /сут,суточная доза 400—600 мг, максимальная суточнаядоза 1000 мг);

· производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан), начальная доза 0,5 г/сут, лечебная доза — 3—5 г/сут).

Феохромоцитомы. Группа опухолей мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани (параганглиомы), синтезирующие катехоламины.В 75% случаев феохромоцитома располагается в одном из надпочечников (чаще в правом), 10% локализуется в обоих надпочечниках. Остальные 15% опухолей находятся вне надпочечников (это параганглиомы, ганглионейромы, нейробластомы – АПУД система).

АГ - наиболее важное проявление заболевания. Частота злокачественного течения АГ достигает 20–60%. АГ может быть кризового, или пароксизмального, характера (с гипертоническими кризами на фоне нормального (в 25% случаев) или повышенного (в 50% случаев) АД и постоянной, или стабильной (безгипертонических кризов, что наблюдается в 30–50% случаев)

Картина заболевания настолько многообразна, что это дало основание назвать феохромоцитому «хамелеоном». Ведущий признак болезни – повышение АД. Хирургическое удаление опухоли является единственным радикальным методом лечения феохромоцитомы. Фармакотерапия проводится в предоперационном периоде и при неоперабельных опухолях. Проведение предоперационной подготовки блокаторами α-адренергических рецепторов показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы, то есть при наличии частых гипертонических кризов, выраженных гиповолемических расстройств, сердечно-сосудистых и церебральных осложнений или нарушений функции почек. В рамках подготовки к операции или при невозможности хирургического лечения (в этом случае указанные лекарственные средства принимают постоянно):

· - доксазозин внутрь 1 мг 1–2 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт.ст.) дозу увеличивают на 1–2 мг каждые 1–2 нед. до максимальной дозы 16 мг/сут, перед операцией или пожизненно, или

· - празозин внутрь 1 мг 2–3 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт.ст.) дозу увеличивают на 1–2 мг 1 р/нед до 3–8 мг 2 р/сут, перед операцией или пожизненно.

Кризы снимают a-адреноблокаторами: фентоламин в/в 2,5 мг каждые 2-4 часа, тропафен в/м по 20-40 мг или в/в по 10-20 мг (1-2 мл 1% р-ра).

Ситуационные задачи по теме

Задача 1

Больной П., 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами головную боль, выраженную мышечную слабость, периодически возникающие подергивания мышц плечевого пояса.

Из анамнеза: впервые данные жалобы начали беспокоить 2 недели назад с появления головных болей, самостоятельно измерял АД, значение которого было равно 180/110 мм.рт.ст. После этого эпизода за медицинской помощью не обращался. позже присоединились мышечная слабость, подергивание мышц плечевого пояса. Сегодня снова повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., обратился к участковому терапевту.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС=90 в мин., АД=200/95 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 7*10¹²\л. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 1,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:реакция мочи щелочная,белок+, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=95 в мин., желудочковая экстрасистолия. ЭХОКГ: АО=3,9 см, АК=1,8 см, ЛП=4,9 см, ФВ=55 %, КДР=6,4 см, КСР=4,4 см, МЖП=1,4 см, ТЗСЛЖ=1,4 см, СДЛА=60 мм.рт.ст, ПЗР=2,9 см. Уплотнение аорты, створок аортальногот клапана, кальциноз створок и фиброзного кольца. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Митральная регургитация I ст. Циркулярная гипертрофия стенок левого желудочка. Дилатация левых и правых отделов сердца. Снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ. Трикуспидальная регургитация II ст. Легочная гипертензия, СДЛА=60 мм.рт.ст.

Рентгенограмма ОГК: сердце и легкие без патологии.

КТ надпочечников: визуализируется увеличенный в размерах правый надпочечник (5×8 см).

1. Поставьте диагноз?

2. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований?

3. Назовите дополнительные исследования для подтверждения и правильной дифференцировки диагноза?

4. Назовите препарат для снижения АД, необходимый в данном случае?

5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента?

Задача 2

Больная Н., 47 лет, обратилась в СМП с жалобами на нестерпимую головную боль, возникшую после пробуждения. Измеряла АД, цифры которого составили 220/180 мм.рт.ст. По приезду бригады скорой помощи цифры АД не изменились. Дан каптоприл – без эффекта. Доставлена в приемный покой стационара.

Из анамнеза: гипертонический анамнез отрицает. Эпизод повышения АД возник впервые.

Объективно: больная напряжена, скована, испытывает чувство страха, лицо бледное, покрыто профузным потом. Дыхание везикулярное, ЧДД=19 в мин., хрипов нет. Сердечные тоны аритмичные, ЧСС=100 в мин., АД=220/150.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 7*10¹²\л. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:реакция мочи щелочная,белок-, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.Уровень КА в моче: адреналин 50 мкг/сут., норадреналин 100 мкг/сут., дофамин 600 мкг/сут.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=95 в мин., желудочковая экстрасистолия. ЭХО-КГ: АО=3,6 см, АК=1,8 см, ЛП=4,4 см, ФВ=60 %, КДР=4,8 см, КСР=3,2 см, МЖП=1,2 см, ТЗСЛЖ=1,1 см, СДЛА=77 мм.рт.ст, ПЗР=2,8 см. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, кальциноз фиброзного кольца. Аортальная регургитация I ст. Уплотнение створок митрального клапана. Митральная регургитация II ст. Гипертрофия МЖП. Дилатация левого предсердия. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация II ст. Высокая легочная гипертензия, СДЛА=77 мм.рт.ст. Пульмональная регургитация I ст. Аневризма МПП без нарушений целостности.

Рентгенограмма ОГК: сердце и легкие без патологии. КТ надпочечников: визуализируется увеличенный в размерах левый надпочечник (10×8 см).

1. Определите генез АГ?

2. Поставьте диагноз?

3. Назовите препараты для снижения АД, которые необходимо использовать в данном случае?

4. Выпишите рецепт на тропафен?

5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента?

Задача 3

Больная А., 48 лет, доставлена в приемный покой больницы скорой помощи с жалобами на головную боль, шум в ушах, слабость, боли за грудиной, одышку, резкое ухудшение зрения.

Из анамнеза: АГ срадает уже 13 лет с максимальными цифрами АД=180/100 мм.рт.ст., привычным для себя считает АД=140/90 м.рт.ст. Принимает энап-Н (10 мг+12,5 мг). Год назад перенесла ОИМ с локализацией по передней стенке ЛЖ и перегородке. 3 месяца назад появилась одышка при подъеме по лестнице на 2 этаж, тогда же ангинозные боли, которые купировала изокетом. Принимает аспирин, эфокс-лонг, аторис. Сегодня почувствовала себя плохо, появились данные жалобы. Пациентка вызвала скорую помощь.

Объективно: больная в сознании. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=20 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС=40 в мин., АД=200/100 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 7*10¹²\л. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:реакция мочи щелочная,белок-, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=45 в мин., рубцовые изменения в переднее-перегородочной области, AV-блокада III ст. ЭХОКГ: АО=3,4 см, АК=1,8 см, ЛП=4,5 см, ФВ=54 %, КДР=5,1 см, КСР=3,7 см, МЖП=1,2-1,3 см, ТЗСЛЖ=1,1 см, СДЛА=60 мм.рт.ст, ПЗР=2,6 см. Уплотнение аорты, кальциноз створок и фиброзного кольца. Аортальная регургитация I ст. Уплотнение створок митрального клапана с кальцинозом фиброзного кольца. Митральная регургитация I-II cт. Гипертрофия МЖП. Дилатация левого и правого предсердий. Трикуспидальная регургитация II-III ст. Легочная гипертензия, СДЛА=60 мм.рт.ст. Пристворочная пульмональная регургитация. Снижение глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ. Рентгенограмма ОГК: границы сердца расширены влево.

1. Определите генез АГ?

2. Назовите причину такого снижения ЧСС?

3. Назовите препараты для снижения АД, показанные в данном случае?

4. Выпишите рецепт на лазикс?

5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента?

Задача 4

Больной В., 57 лет, обратился к участковому терапевту по поводу повышения АД, которое сопровождалось появлением отеков на лице, чувство озноба при нормальной температуре тела.

Из анамнеза: АД начало повышаться пол года назад до 140/100 мм.рт.ст., тогда же был поставлен диагноз аденома простаты.

Объективно: на лице пациента наблюдается одутловатось, t тела=36,6 °С, при этом больного знобит. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС=85 в мин., АД=140/110 мм.рт.ст. Симптом 12 ребра положительный справа.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 15*10¹²\л, СОЭ=22 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок++, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 17, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=90 в мин., ЭОС не отклонена.

1. Определите генез АГ в данном случае?

2. Оцените данные лабораторных исследований?

3. Назовите синдром, исходя из данных ОАМ и данных объективного обследования?

4. Поставьте диагноз?

5. Определите тактику дальнейшего ведения пациента?

Задача 5.

Больная А., 50 лет, жалуется на головные боли, шум в ушах.

Из анамнеза: АГ страдает в течение 5 последних лет с максимальными цифрами АД=160/100 мм.рт.ст., привычным для себя считает АД=140/90 мм.рт.ст., терапию не принимает. Год назад поставили диагноз сахарный диабет 2 типа, уровень глюкозы контролирует, принимает глиформин 0,5 1таб в день.

Объективно: дыхание в легких везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС=90 в мин., АД=150/100 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 6*10¹²\л, СОЭ=2 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок+, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 3, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=90 в мин., ЭОС не отклонена.

1. Определите генез АГ?

2. Назначьте дополнительные обследования?

3. Назовите уровень целевого АД при сахарном диабете?

4. Назовите группу препаратов, использующихся для лечения АГ при сопутствующем сахарном диабете?

5. Выпишите любой препарат из этой группы?

Задача 6

Больная С., 25 лет, обратилась в СМП с жалобами на головные боли, шум в ушах, сердцебиение, боль в груди, чувство нехватки воздуха, страх за свою жизнь.

Из анамнеза: данные жалобы появились впервые 3 месяца назад после увольнения с работы. Обращалась к участковому терапевту, для снижения АД назначен эналаприл. Консультирована неврологом, назначен персен, ноопепт. Сегодня снова почувствовала себя плохо, вызвала бригаду СМП, дан каптоприл.

Объективно: пациентка бледная, испытывает одышку. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=19 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС=90 в мин., АД=140/90 мм.рт.ст

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 6*10¹²\л, СОЭ=2 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок+, эпителий плоский 3, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=85 в мин., депрессия ST 1мм в V1-V3. ЭОС не отклонена.

1. Поставьте диагноз?

2. Определите генез АГ?

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Назовите дополнительные исследования, подтверждающие диагноз?

5. Назначьте лечение?

Задача 7

Больной Н., 35 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на головные боли, сонливость, быструю утомляемость при напряженной умственной работе, облысение.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 3-х месяцев. Появление данных жалоб ни с чем не связывает

Объективно: больной имеет избыточную массу тела (рост=170 см, вес=90 кг, ИМТ=31 кг/ К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 19 - student2.ru ), лунообразное лицо с багрово-цианотичной окраской щек. На коже живота, бедрах видны фиолетовые стрии. В лекгих дыхание везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС=80 в мин., АД=140/90 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 8*10⁹\л, гемоглобин 170 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 15*10¹²\л. Свертывающая система крови: фибриноген 10 г/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 7,8 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 1,0 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок++, эпителий плоский 9, эритроциты 20 в п/зр, цилиндры 10, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи +.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=85 в мин., ЭОС не отклонена. ЭХОКГ: АО=3,5 см, АК=1,7 см, ЛП=5,3 см, ФВ=46 %, КДР=5,4 см, КСР=4,1 см, МЖП=1,2 см, ТЗСЛЖ=1,2 см, СДЛА=58 мм.рт.ст, ПЗР=4,0 см. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, кальциноз фиброзного кольца. Митральная регургитация III ст. Гипертрофия стенок левого желудочка. Дилатация левого предсердия, правых отделов сердца. Снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка. Трикуспидальная регургитация III ст. Легочная гипертензия, СДЛА=58 мм.рт.ст. Пульмональная регургитация I ст. Рентгенограмма ОГК: сердце и легкие без патологии. Визуализируется диффузный остеопороз костей.

1. Поставьте диагноз?

2. Назовите происхождение АГ у данного пациента?

3. Назовите исследования, подтверждающие диагноз?

4. Назовите специалистов, консультации которых необходимы данному пациенту?

5. Определите тактику дальнейшего ведения пациента?

Задача 8.

Больной С., 38 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на головные боли, боли за грудиной при небольших физических нагрузках, одышку при ходьбе, подъеме по лестнице на 3 этаж.

Из анамнеза: больной страдает наркотической зависимостью в течение 3-х лет, состоит на учете в наркологическом диспансере. Данные жалобы начали беспокоить 1 мес. назад после очередного внутривенного введения наркотиков.

Объективно: больной пониженного питания, бледный. Дыхание в легких ослабленное, влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧДД=22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС=95 в мин., АД=180/90 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 8*10⁹\л, гемоглобин 170 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 20*10¹²\л, СОЭ=30 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 10 г/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 5,8 ммоль\л, холестерин 3,9 ммоль\л, АСТ 70 МЕ, АЛТ 50 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок++, эпителий плоский 9, эритроциты 3 в п/зр, цилиндры 10, лейкоциты 6, оксалаты+, бактерии и дрожжи +.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=95 в мин., ЭОС отклонена влево. ЭХОКГ: АО=3,7 см, АК=1,6 см, ЛП=4,7 см, ФВ=44 %, КДР=5,9 см, КСР=4,6 см, МЖП=1,5 см, ТЗСЛЖ=1,3 см, СДЛА=60 мм.рт.ст, ПЗР=3,5 см. Расширение корня, восходящего отдела аорты. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, вегетации на аортральном клапане. Аортальная регургитация I ст. Кальциноз створок, фиброзного кольца митрального клапана. Уплотнение створок митрального клапана. Митральная регургитация I-II ст. Дилатация левых и правых отделов сердца. Гипертрофия cтенок левого желудочка. Легочная гипертензия, СДЛА=60 мм.рт.ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка. Рентгенограмма ОГК: в нижних отделах обоих легких очаги инфильтрации. Сердце: увеличение левых отделов, сердце имеет аортальную конфигурацию.

1. Поставьте диагноз?

2. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований?

3. Назначьте дополнительное исследование, подтверждающее этиологию заболевания?

4. Дайте название феномену (по автору), при котором САД на ногах превышает таковое на руках на 45-80 мм.рт.ст.?

5. Определите тактику ведения данного пациента?

Задача 9

Больной А., 60 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы сердцебиения, головные боли, постоянную сонливость.

Из анамнеза: АГ страдает в течение 10 лет с максимальным АД=180/100 мм.рт.ст., привычным для себя считает АД=140/90 мм.рт.ст. 5 лет назад присоединилась одышка, стали возникать приступы сердцебиения. За медицинской помощью не обращался, терапию никакую не принимает. Также зарегистрированы приступы ночного апноэ.

Объективно: больной страдает ожирением по абдоминальному типу (ИМТ=32 кг/ К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 19 - student2.ru ). В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы, ЧДД=23 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС=95 в мин., АД=160/100 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 8*10⁹\л, гемоглобин 170 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 500 тыс.\л, лейкоциты 15*10¹²\л, СОЭ=5 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 4 г/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 5,8 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 15 МЕ, АЛТ 17 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ:белок++, эпителий плоский 9, эритроциты 3 в п/зр, цилиндры 10, лейкоциты 6, оксалаты+, бактерии и дрожжи +.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС=100 в мин., ЭОС отклонена влево. ЭХОКГ: АО=4,1 см, АК=1,8 см, ЛП=3,9 см, ФВ=46 %, КДР=5,8 см, КСР=4,3 см, МЖП=1,2 см, ТЗСЛЖ=1,2 см, СДЛА=25 мм.рт.ст, ПЗР=2,2 см. Расширение корня аорты. Уплотнение аорты, створок аортального клапана. Аортальная регургитация I ст. Утолщение стенок ЛЖ. Дилатация левых отделов сердца. Митральная регургитация I ст. Незначительное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка. Трикуспидальная регургитация I ст., СДЛА=25 мм.рт.ст. Пульмональная регургитация I ст. Рентгенограмма ОГК: легочный рисунок усилен с 2-х сторон. Увеличение тени сердца влево.

1. Назовите синдром, развившийся у данного пациента?

2. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований?

3. Определите тактику дальнейшего ведения пациента?

4. Назовите группы препаратов, необходимых для комплексного лечения пациента?

5. Выпишите рецепты на гепарин?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

Согласно методическим указаниям для внеаудиторной работы по теме следующего дня.

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:

1. Этиология артериальной гипертонии

2. Классификация артериальной гипертонии по степени, стадии, риску.

3. Инструментальные методы исследования при ГБ

4. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и симптоматических гипертоний

5. Синдром Пиквика. Диагностика и лечение.

6. Феохромоцитома. Клиническое течение, диагностика и лечение.

7. Болезнь Иценко-Кушинга. Клиника, диагностика и лечение.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.

Дополнительная

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России

3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67

4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013

5. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.

6. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.

7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.

8. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб. пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary;

5. БД Медицина;

6. БД MedArt;

7. БД Гении медицины.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)