Удерживающая терапия (холдинг-терапия)
Холдинг терапия - «форсированная поддержка» как метод была впервые предложена М. Welch (1983), и затем вошла в рамки теоретических исследований в области «этологии» (науки о поведении организмов в среде, в том числе и о поведении человека). Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Другие аспекты проявления аутизма, например, такой, как глобальный дефицит языкового общения, либо игнорируются, либо их значимость снижается.
Назначение холдинг терапии - пробиться через неприятие ребенком матери и развить в нем ощущение и привычку чувствовать себя комфортно. Этот подход включает в себя большую работу с родителями по разъяснению необходимости приучения ребенка к контакту с усиленным включением тактильных ощущений до тех пор, пока он не почувствует приятность от такого общения, несмотря на свое начальное отторжение. Специалисты советуют матерям во время тактильного контакта с ребенком говорить ему о своих чувствах, включая даже проявление гнева на его сопротивление, они верят в то, что ребенок способен понимать язык и чувства матери, несмотря на то, что его эмоциональные особенности препятствуют процессу восприятия материнской ласки.
Различают систематические удерживающие упражнения, проводимые ежедневно, и специально организованные упражнения, которые проводятся в состоянии возбуждения у ребенка или из-за каких-либо других изменений его эмоционального поведения. В первые месяцы ребенку с аутизмом эти упражнения крайне неприятны, и он сопротивляется до тех пор, пока не обессилит. Крайне важно преодолеть детское сопротивление, что является критическим периодом дальнейшей эффективности предпринимаемой терапии. Авторы метода считают, что для того, чтобы ощутить комфортное состояние, надо испытать чувство дискомфорта. А для того, чтобы почувствовать защищенность, надо испытать состояние беззащитности. Исходя из этого, для достижения последующего эффекта по ощущению чувства комфортности, ребенок вначале должен быть ввергнут в состояние дискомфорта. Для провокации неудовольствия у ребенка предлагаются такие упражнения, как например: показ желанных предметов без возможности завладеть ими или дотронуться до них; предотвращение попыток ребенка сориентироваться в пространстве, поворачивая голову или оборачиваясь; воздействие на ребенка такими стимулами, которые являются для него сверхчувствительными (длительный поцелуй, если он этого не выносит, шептание прямо в ухо, если у него повышенная чувствительность к близким звукам и т. п.). Мать должна четко контролировать и предотвращать на вербальном и действенном уровне любую попытку ребенка причинить ей вред, но в то же время она должна продолжать упражнения. Именно в этом заключается двойственность ее роли. С одной стороны мать, должна дать ребенку почувствовать свою исключительность, и в этом отношении проявлять себя как сильная личность, а с другой стороны, - она должна выступать в роли защитницы. Занятие с ребенком заканчивается после того, как стороны пришли к соглашению, то есть после того, как ребенок прошел через этап истощения и подчинения, что позволило матери предоставить ребенку комфортные условия покоя или спокойной непродолжительной игры. Она и сама в этот момент находится в состоянии истощения как физически, так и эмоционально. Такое занятие занимает обычно не менее часа, а зачастую и гораздо больше. Несомненно, совместный опыт матери и ребенка, приобретаемый в процессе таких занятий, формирует возрастающее чувство взаимной привязанности и, как результат, закрепляет коррекционное воздействие на аутизм. Однако такой подход дает возможность ссылки на случаи полного «выздоровления» при аутизме. Поскольку достоверных результатов от применения метода с тщательным обследованием ребенка до и после терапии не имеется, это утверждение нельзя считать обоснованным. Несмотря на это, существует одно общее мнение по поводу метода холдинг-терапии: дает она какое-либо улучшение в состоянии ребенка, или нет, но в нее безусловно входит компонент, который умышленно вызывает у ребенка отвращение и стресс. Как только ребенок физически истощается, неприятная стимуляция заканчивается, и в этот момент, когда какое-либо стереотипное поведение у ребенка отсутствует и на первый план выступает активное внимание, и начинают действовать процессы, улучшающие его состояние. Мать или отец начинают восприниматься ребенком как положительный стимул, поскольку это ассоциируется с прекращением беспокоящих факторов, благодаря чему ребенок становится более открытым к установлению социальных контактов, взаимодействий между ребенком и взрослым.
Бихевиористский подход
Бихевиористские подходы основаны на теории обучения: проще говоря, специалист составляет индивидуальную систему обучения для каждого ребенка таким образом, что любое положительное проявление его поведения вознаграждается (усиливается), а любое негативное - либо игнорируется, либо порицается или даже наказывается.
О. I. Lovaas (1977) рассматривает аутизм как совокупность проблем и видит причины его возникновения в нарушениях высшей нервной деятельности, которые не позволяют проводить обучение ребенка в условиях обычной окружающей среды, так как у такого ребенка сформировано особое поведение, которое автор называет «несовершенным». Это поведение связано со значительным снижением внимания, нарушением контакта глаз, низким развитием социальных навыков, отсутствием обычных эмоциональных реакций, эмпатии, недостаточным речевым развитием, слабостью воображения, наличием крайне небольшого числа игровых навыков и низким уровнем самообслуживания. Под несовершенным поведением подразумевается наличие агрессивных реакций, направленных на себя и других, включающих вспышки гнева, стереотипные и причиняющие вред себе и другим действия.
О. I. Lovaas (1977), как и другие бихевиористы, настаивает на том, что программы обучения должны включать регулярную диагностику ребенка в динамике выполнения программы для определения степени ее воздействия. Он подчеркивает важность процедуры конструирования поведения в той части программы, которая ведет к позитивным сдвигам в поведении ребенка. Специалистов, которые должны проводить в жизнь эти программы, необходимо тщательно подготовить, научить приемам формирования подражания в поведении ребенка, развития его абстрактного мышления и речи.
Критики бихевиористских программ считают, что они наиболее эффективны в выработке контролируемых имитационных действий на элементарном уровне, однако они менее пригодны для осуществления вариативного самостоятельного поведения. Эти программы также продуктивны в тренировке точного копирования речевых паттернов, необходимых в повседневных ситуациях, но не годятся для формирования способности к спонтанному свободному диалогу. С учетом этой критики бихевиористы в своих программах существенно увеличивают интенсивность и продолжительность ежедневных воздействий на ребенка и усиливают сложность и углубленность своих занятий. К примеру, некоторые из заключительных коррекционных мероприятий включают обучение приемам чувствовать, заботиться о других, формируют эмпатию, спонтанность, любознательность, фантазию. Поэтому в некоторых случаях, у более способных детей, оказывается, что с помощью бихевиористских программ достигается такой высокий уровень развития, что некоторых из них по проявлениям поведения не отличить от нормальных сверстников.
Структура программы в качестве основной цели предусматривает необходимость наибольшего приближения аутичного ребенка к возможностям обучения нормальных детей. Нормально развитый ребенок учится везде и всегда, включая вечернее время, выходные и каникулы. Множество типов поведения, соответствующие огромному числу возможных ситуаций, ребенок наблюдает и учится подражать большому количеству людей, включая сверстников. Дети с аутизмом, в связи с имеющимися нарушениями развития, не могут обучаться таким же образом. Для того, чтобы добиться оптимальных результатов в их коррекции и обучении, необходимо, чтобы взрослые, работающие с ребенком, были обучены умению заполнять все жизненное пространство ребенка в школе, дома и в свободное время.
Группа, работающая с аутичным ребенком, может состоять из нескольких начинающих специалистов, одного или более опытных, из родителей, и время от времени в нее целесообразно включать сверстников ребенка. Включение родителей, других членов семьи, сверстников является жизненно необходимым и обуславливает генерализацию терапевтического эффекта.
На ранних этапах большая часть времени уходит на обучение ребенка имитации, в основном, невербально и лишь иногда вербально. Имитация является ядром этого метода. Со временем ребенок начинает посещать дошкольное учреждение или школу, вначале лишь часть учебного дня, затем более длительное время. Специалисты должны заранее решить, в каких школьных заданиях ребенок может добиться наибольшего успеха. Необходимый навык затем вырабатывается и далее шлифуется дома до того, как ребенок будет участвовать в коллективной деятельности. Таким образом, ребенок уже будет подготовлен к участию в той или иной деятельности, нужно лишь перенести навыки выработанного поведения из привычных домашних условий в школьную среду. Тонкость имитационной подготовки заключается также в обучении искусству наблюдения: «дети учатся учиться, наблюдая за тем, как учатся другие дети».
Согласно программе, дети должны обучаться 40 часов в неделю, но посещать школу неполный учебный день на протяжении 6—12 месяцев. Трудно проследить, насколько реальным может быть данный вид терапии в школьных условиях. Кроме того, неясно, надо ли использовать в школе систему наказания.
V. Lovaas (1977) демонстрирует впечатляющие результаты своей интенсивной работы с аутичными детьми, однако, при менее интенсивной поведенческой терапии (менее 40 часов в неделю) достижения не столь велики. Например, сравнительные исследования группы детей, которая получала 40 часов в неделю терапии в течение двух лет, и контрольной группой, получавшей только 10 часов в неделю, показали, что 9 из 19 семилетних детей, получивших интенсивную терапию, достигли нормы как по интеллектуальному уровню, так и по школьной успеваемости, в противовес только одному ребенку из контрольной группы. Дальнейший срез в возрасте 13 лет подтвердил эту статистику. Таким образом, чтобы поведенческая терапия дала результат, она должна представляться всеми заинтересованными лицами, работающими с ребенком, такой, в которой успех коррекционного воздействия прямо пропорционален объему воздействия.
Однако нет оснований считать, что современные поведенческие программы вмешательства могут быть одинаково пригодными для всех аутичных детей.
Групповая терапия
Групповая терапия основана на методике доктора Kitahara (цит. по Е. Newson, 1992), которая применялась ею в частной школе города Токио, а затем в Бостоне (школа Higashi), где аутичные дети обучаются вместе с нормально развитыми детьми, то есть имеется интегрированное обучение. Основной идеей школы является соответствие групповой норме и имитация выработанной модели поведения.
Главным принципом школы является формирование у ребенка, так называемого, «ритма жизни» методом слияния с групповыми процессами.
Основная часть этого ритма ощущается физически. Как бы происходит слияние восточной философии, которая связана со скрытыми взаимоотношениями между интеллектом, телом и душой, и принципами японской педагогики, которая основана на групповом обучении в большей степени, чем на индивидуальном, причем, награда групповых решений более предподчительна, чем индивидуальных.
Цели групповой терапии сводятся к следующему: стабилизировать детскую эмоциональную сферу, которая находится в ослабленном состоянии, что предполагает поддержку ребенка ритмом группы, принимающей его как себе подобного и большое значение здесь имеют опять же совместные физические упражнения; улучшить физическое развитие и навыки самообслуживания ребенка, главным образом через подражание группе; нормализовать интеллектуальное развитие через высоко структурированные и имитационные повторения различного рода шаблонов.
Эта практика расходится с традиционными ведущими принципами обучения аутичных детей, которые, наоборот, направлены на то, что ребенок нуждается в индивидуальном внимании, в индивидуальной программе для адекватного развития.
Детей достаточно долго разубеждают в необходимости совершать индивидуальные спонтанные действия и побуждают вернуться «в строй» зачастую силовыми методами. Например, внимание к деструктивному поведению, такому, как агрессия, нанесение себе вреда. Само подхлестывание основано на преимущественном использовании переноса направленности этого поведения. Этот перенос заключается в том, что ребенок насильственно препровождается в лоно группы. Например, когда ребенок бросает поднос для еды, направляясь на свое место, взрослый незамедлительно дает ему другой поднос, и ребенок продолжает двигаться вместе со всеми детьми в том же направлении. Когда ребенок начинает бить себя по лицу, взрослый моментально возвращает руки ребенка в то положение, в котором находятся руки у всех детей группы. Использование переноса направленности действия взрослого состоит из неакцентированной реакции невербального характера, либо аффективного. Таким образом, получается растворение любого проявления деструктивного поведения в групповом процессе.
В школе Higashi проводится тщательное обследование детей как при поступлении, так и регулярно в процессе обучения. Тем не менее результаты такого обследования не трансформируются ни в индивидуальные программы для каждого ребенка, ни хотя бы в какие-то меры по проведению индивидуальных лечебных мероприятий. Интересно, что эти данные не реализуются и как рабочие документы, доступные персоналу, и никоим образом не влияют на практику обучения и воспитания, осуществляемую персоналом школы. Они делаются больше для проформы, так как групповые действия являются основными, а на индивидуальные нужды ребенка внимания не обращают. Например, если у ребенка отсутствует речь, то ему не предлагается изучение жестовой речи, он просто должен влиться в упражнения по декламации или пению, которые осуществляет группа, издавая хотя бы приблизительно похожие звуки. Ребенок должен сидеть тихо и слушать словесные объяснения, даже если он ничего не понимает. Физические упражнения и групповой распорядок дня являются центральным звеном программы Higashi, школьный учебный план плохо доходит до каждого ребенка, так как мало внимания уделяется тому, чтобы каждый ребенок разобрался в понятиях и значениях, а первостепенную значимость имеет лишь формальное выполнение деятельности. Процесс обучения в школе основывается на механическом запоминании и на имитационной деятельности. Например, каждый месяц заучивается новая песня, которая повторяется неоднократно в течение дня, а кроме того, происходит проговаривание в виде декламации большого количества событий и фактов.
Оценка эффективности программы Higashi показала, что наибольшим ее достижением является контроль стереотипных и деструктивных действий, а также развитие навыков самообслуживания, типа пользования туалетом и принятия пищи. Как только дети вырабатывают заданный «жизненный ритм», их паттерны сна, приема пищи, гигиенических навыков нормализуются. В этом ритме заложено успокаивающее действие, которое помогает осуществлению продуктивной деятельности.
Способность ребенка к самоконтролю возникает под действием присущего группе паттерна единообразия, благодаря высокому уровню прогнозирования групповых достижений и вследствие помощи взрослых. В связи с тем, что прогнозирование группового поведения расписано поминутно, дети очень быстро интегрируются в динамику групповой активности. Эффект в изменении их поведения может наблюдаться незамедлительно. Например, шестеро английских детей в течение 4-х месяцев были включены в данную программу и продемонстрировали, по данным опроса родителей, значительно опережающую обычную успешность в осуществлении указанных типов поведения. Вместе с тем по вопросам общения и социального взаимодействия существенных достижений не наблюдалось.
Хотя групповое обучение теоретически должно обеспечивать процесс общения и социализации между детьми, на практике в этом отношении данная программа достигает меньших успехов, чем традиционные школьные методы. Инспекторы национальной ассоциации по аутизму смогли отметить только один пример взаимопомощи между детьми во всей школе за время недельного пребывания, что существенно ниже количества подобных случаев в традиционных школах. В связи с этим есть основание считать, что следование групповому ритму существенно отличается от проявлений действительного социального подражания, что зачастую особенно трудно дается аутичным детям. Усилия школы, направленные на нормализацию поведения, на базе имитационных принципов, оказываются несостоятельными и истинного подражания не происходит, так как оно не может успешно осуществляться без индивидуального учета особенностей развития личности ребенка и его возможностей.
Однако нельзя недооценивать важность метода школы Higashi в успокаивающем действии на возбужденных детей и детей с деструктивным поведением. Без сомнения, в этой программе имеется многое, чему можно поучиться, особенно с точки зрения физического развития детей. Используя эти методы в совокупности с индивидуализацией подходов к социальному и интеллектуальному развитию детей, можно достичь положительных сдвигов в обучении аутичного ребенка.
Метод выбора
A. S. Kaufman (1950), предлагает метод выбора, который предусматривает работу с аутичным с ребенком один на один в течение всего дня. Этот метод не является чем-то принципиально новым, а вытекает из длительного опыта A. S. Kaufman по обучению своего собственно аутичного сына, который не является типичным представителем аутичных детей, т. к. обладает очень высоким уровнем интеллекта. Он достиг очень хороших показателей как в области обучения, так и социальной реабилитации.
Метод выбора состоит из двух основных частей: первая направлена на изменение точки зрения родителей и учителей на ребенка, вторая -предполагает влияние этого нового отношения к ребенку на поведение родителей и учителей таким образом, что сам ребенок тоже начинает изменяться. Метод выбора не предполагает следование каким бы то ни было теориям возникновения аутизма, он лишь допускает наличие того, что коммуникативные и когнитивные затруднения могут быть биологически обусловлены. Он также предполагает, что мозг ребенка обладает способностью восстанавливать свои функции до нормального состояния при создании соответствующих условий.
Изменение отношения родителей и учителей прежде всего заключается в выборе, который они делают между состоянием счастья и состоянием горя и разочарования от того, что у них есть такой ребенок. Родители должны принять решение принимать своего ребенка таким, каков он есть, чтобы их любовь не зависела от каких бы то ни было изменений, происходящих в нем. Если родители отбрасывают все негативные эмоции по поводу нарушений, имеющихся у ребенка, они скорее отмечают продвижение ребенка вперед. Ребенок рассматривается как субъект пытающийся настолько, насколько это возможно, освоить мир, который он не понимает. Его мучительное и стереотипное поведение, его социальная несостоятельность являются выражением невозможности самоконтроля, в связи с чем ему необходим опыт полного принятия его таким, каков он есть, что бы он ни делал, вместо того, чтобы подчинять его требованиям других людей.
Успех достигается взрослыми при индивидуальной работе с ребенком и при взаимодействии с ним на компанейских началах, чтобы ребенок понимал, что ему больше не нужно отгораживаться от окружающего мира. Необходимо играть с ним в его игры, принимая как должное все, что бы он ни делал, проявляя энтузиазм в любой, выбранной им деятельности и по-настоящему присоединяться к нему в этом, например, имитируя его стереотипные действия. Можно также предлагать ребенку какую-то свою деятельность, но всегда быть готовыми к отказу. Абсолютный энтузиазм взрослых по поводу того, что делает ребенок, должен быть ярко выраженным до степени крайнего преувеличения, для того, чтобы у ребенка не закралось и тени сомнения в том, что он любим и нужен и что все люди, которые его окружают, счастливы от того, что он такой, какой есть. На практике, конечно, встречаются существенные различия между тем, что родители имитируют, и между искренностью в поддержке любой деятельности ребенка.
Наиболее важным в этом методе является то, что ребенок, будучи крайне чувствительным, должен быть изолирован от всех, кто не знаком с принципами метода выбора. Для этого ребенку организуют собственное жизненное пространство - это одна комната или комната, совмещенная с ванной и туалетом, предпочтительно с односторонним зеркалом для возможности наблюдать за ним. Ребенок проводит все свое время, иногда в течение нескольких лет в этой комнате. Окно может пропускать свет, но не открывать обзора в окружающий мир. Ребенку предоставляется абсолютное позитивное отношение посредством изоляции. Некоторые исследователи подвергают сомнению этот метод с точки зрения этики и здоровья, однако A. S. Kaufman (1980) считает, что это единственный путь предоставить ребенку возможность абсолютного самоконтроля в течение всего времени. Аспект замкнутости, конечно, затрудняет использование данного метода в школьных условиях.
Экспертиза результатов применения метода выбора показала положительные изменения в состоянии родителей, которые полностью изменяли свое отношение к сложной ситуации, связанной с аутичным ребенком. При этом дети для них объективно становятся менее невыносимыми, чем раньше. Этот метод не причиняет зла ребенку и может иметь успех. При этом необходимо улучшить содержание обучения, с использованием новых аспектов коррекционного процесса, возникающих при использовании метода.
Е. Newson (1992) считает, что энтузиазм, выражаемый взрослыми, является слишком интенсивным раздражителем для состояния аутичного ребенка, который перекрывает или блокирует небольшие, но очень значимые для ребенка социальные сигналы. Это в некоторых случаях еще более ослабляет ребенка в социальном аспекте. С этой точки зрения преследование цели «быть счастливым» может оказывать неослабевающее гнетущее действие, несмотря на то, что ребенок является центром воздействия длительной проверки.