Анестезиологическое обеспечение

Ожирение является значительный фактором риска материнской смертности, связанной с анестезией [31; 32]. Повышенная частота, как срочных, так и плановых, оперативных вмешательств, сопутствующих заболеваний и осложнений беременности могут увеличивать этот риск [33; 34; 35]. К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям относятся: раневая инфекция, тромбозы глубоких вен, ателектазирование, послеоперационная пневмония [36; 37; 38]. Помимо терапевтических проблем, анестезиолог сталкивается с техническими трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения регионарных блокад [39; 40]. При выраженном ожирении любой метод анестезии сопряжен с рисками [41; 42; 43].

Частота неудачной интубации в акушерской популяции составляет 1 случай на 280, в то время как в общей популяции хирургических больных лишь 1 случай на 2230 [44]. Ожирение увеличивает риск трудной интубации более чем на 15,5%, морбидное ожирение более 33% [45; 46].

Общие рекомендации

В течение беременности и перед родоразрешением всем пациенткам с выраженным ожирением должны быть выполнены и задокументированы: ЭКГ, спирографическое и эхокардиографическое исследования; женщины должны быть взвешены, их вес и ИМТ должны быть зафиксированы в документации. Измерения сатурации кислорода с помощью пульсоксиметрии в положении сидя и в положении на спине могут помочь выявить закрытие дыхательных путей во время вентиляции нормальным дыхательным объемом, таким образом, выявляя «кандидатов» для послеоперационного применения кислорода. Предоперационное исследование газов артериальной крови обеспечивает информацией относительно текущего состояния вентиляции и оксигенации.

Для оценки рисков и рассмотрения возможных методов обезболивания в родах все пациентки с ожирением должны быть осмотрены анестезиологом при поступлении в родовспомогательное учреждение и непосредственно перед родами. Особое внимание анестезиолог должен уделить оценке риска трудных дыхательных путей.

У пациенток с выраженным ожирением при необходимости оперативного вмешательства во время беременности (острая хирургическая патология) и перед родоразрешением рекомендовано:

- ранний внутривенный доступ (часто очень трудный при высоком ИМТ);

- обсуждение и рассмотрение раннего проведения регионарной анестезии;

- профилактика аспирационного синдрома (обязательно опорожнение желудка, назначение антацидных средств);

- тромбопрофилактика (механическая и/или медикаментозная);

- желательно проведение анестезии старшим (опытным) анестезиологом, на время выполнения особо ответственных этапов пособия (интубация трахеи) привлечь второго анестезиолога;

- осуществить наличие соответствующего инвентаря.

Оборудование

Кроме оснащения утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н (Приложение №11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»), для оказания помощи пациенткам с ожирением необходимо следующее оборудование:

- операционный стол должен быть достаточно широким и способным выдерживать большой вес пациентки. Возможно использование специальных боковых накладок для тела и верхних конечностей;

- ручное погрузочно-разгрузочное оборудование, включая подъемники, слайд-листы и широкие коляски. Персонал должен быть обучен правильной транспортировке пациентки с морбидным ожирением;

- идеальным является наличие электрических кроватей, также приспособленных выдерживать большой вес пациентки;

- для идентификации периферических вен оптимально иметь систему просмотра вен (AccuVein 300);

- широкие манжеты для тонометрии (ширина манжеты должна быть на 20% больше диаметра плеча). Манжеты меньшего размера дают ложно высокие показатели артериального давления. Инвазивный мониторинг артериального давления может быть необходим в случае наличия у пациентки выраженной сердечно-легочной дисфункции;

- оптимальным является контроль не артериального давления, а показателей центральной гемодинамики. В последнее время на отечественном рынке появились мониторы позволяющие делать это неинвазивным способом – ultrasonic cardiac output monitor (USCOM);

- компрессионные чулки большого размера / механические компрессоры необходимы для профилактики тромбоза глубоких вен;

- длинные спинальные и эпидуральные иглы должны быть в наличии. Длина эпидуральной иглы 11 см будет достаточна для большинства пациентов. Возможно, понадобиться использование эпидуральной иглы в качестве интродьюсера для спинальной иглы: для спинальной иглы 12 см используется стандартная эпидуральная игла – 8 см, для спинальной иглы 15 см – эпидуральная игла 11 см. Имеются эпидуральные иглы 15 см и спинальные иглы до 17,5 см;

- для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром − G 25;

- поскольку при выраженном ожирении верификация зоны пункции центральных сосудов, субдурального и эпидурального пространства, на основании анатомических поверхностных ориентиров, затруднена, необходимо использование ультразвуковой аппаратуры с частотой датчика 5,0 МГц. УЗИ также поможет оценить глубину от кожи до желтой связки, провести блокаду нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-blok) (входит в стандарт оснащения родильного отделения);

- ввиду того, что ожирение значимо увеличивает риск трудной интубации, операционная роддома должна быть оснащена: клинками ларингоскопа различной формы и размера, эндотрахеальными трубками разного диаметра, проводниками для интубационных трубок, стилетами, пищеводными бужами, ригидными ларингоскопами с каналом для вентиляции, видеоларингоскопом С-МАС, надгортанными воздуховодами, ларингеальными масками, комбинированными трахеопищеводными трубками, гибким фибробронхоскопом, набором для ретроградной интубации трахеи, набором для пункционной и хирургической крикотиреотомии;

- поскольку контроль состояния плода при выраженном ожирении с помощью традиционного КТГ с использованием ультразвуковых датчиков весьма затруднителен, у данной категории пациенток требуется использование ЭКГ контроля с помощью датчиков наложенных на головку плода. Однако, эта процедура возможна при достаточном раскрытии маточного зева. Альтернативой является новая технология, хорошо зарекомендовавшая себя у рожениц с ожирением – регистрация данных КТГ (ЭКГ плода) через считывание электрических сигналов с поверхности кожи живота матери (фетальный монитор Monica AN24™).

Обезболивание родов

- У рожениц с ожирением методом выбора обезболивания родов является регионарная анальгезия [18; 47; 48]. Данный метод наряду с эффективным обезболиванием позволяет снизить дыхательную и сердечно-сосудистую нагрузку в течение родов. Беременные с выраженным ожирением имеют высокий риск инструментальных пособий в родах и кесарева сечения, эпидуральный катетер, используемый для обезболивания родов может быть применен для интраоперационной анестезии, что снижает риски связанные с общей анестезией [48; 49].

- Хотя регионарная анальгезия и является оптимальным методом обезболивания родов, ее выполнение у беременных с ожирением сопряжено с рядом сложностей:

- технические сложности пункции и катетеризации. Частота неудач их выполнения возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ);

- повышенный риск смещения эпидурального катетера;

- повышенный риск случайной перфорации твердой мозговой оболочки;

- более высокий уровень блока, чем у пациенток с нормальной массой тела, при введении аналогичных объемов местного анестетика;

- частое дородовое применение гепарина у беременных с ожирением может повлиять на выбор метода анальгезии, поскольку после профилактической дозы низкомолекулярного гепарина должно пройти 12 часов, а после терапевтической дозы 24 часа до проведения и постановки спинальнй / эпидуральной блокады.

В идеале, беременным с выраженным ожирением, с высоким риском инструментальных пособий и кесарева сечения должна быть выполнена ранняя эпидуральная анальгезия, должен осуществляться контроль ее эффективности в течение родов [50].

Катетеризацию эпидурального пространства оптимально проводить с началом родов, в отсутствие болевого синдрома и лучшего позиционирования пациентки. Средняя линия лучше идентифицируется в положении сидя, чем в положении на боку. Для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром − G 25.

Специфической проблемой при выполнении нейроаксиальной анестезии у беременных с морбидным ожирением является необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик. Однако при использовании длинной иглы выше риск повреждения структур спинного мозга, поэтому, сначала используют иглу стандартной длины [39]. Длинная игла должна использоваться только после получения ясного представления о местоположении, приблизительной глубине желтой связки и эпидурального пространства.

Поскольку у тучных женщин эпидуральное давление повышено, тест «висячей капли» может быть неинформативен.

У беременных с морбидным ожирением вследствие застоя и увеличенного наполнения эпидуральных вен частым осложнением является внутрисосудистое размещение эпидурального катетера. В этом случае рекомендуется удаление катетера и попытка постановки катетера ниже или латеральнее.

В случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки, катетер может быть заведен в субарахноидальное пространство. Если многочисленные попытки эпидурального размещения терпят неудачу, допускается намеренный прокол твердой мозговой оболочки и подпаутинное (субдуральное) размещение катетера. Отмечено, что уровень постпункционных головных болей у пациенток с морбидным ожирением значительно ниже, чем у беременных с нормальной массой тела [51].

Не рекомендуется в качестве адьюванта к нагрузочной дозе эпидурального анестетика добавлять наркотический аналгетик. Поскольку введение опиата вызывает потенцирование анальгезии, это может дезориентировать в оценке адекватности сенсорного уровня. Функционирование катетера можно считать удовлетворительным только после того, как у пациентки наступает двусторонняя потеря чувствительности к уколу или температурному воздействию. Постоянный мониторинг качества и распределения сенсорного и моторного блока поможет регулированию дозы анестетика и ранней идентификации смещения эпидурального катетера. Хотя, по некоторым данным, у беременных с морбидным ожирением роды протекают с более выраженным болевым синдромом, необходимая минимальная концентрация местного анестетика у них ниже, чем у женщин с нормальным весом. При ожирении, из-за уменьшения объема эпидурального пространства, доза вводимого анестетика примерно на 20-25% ниже обычной [52]. Если пациентка с ожирением не испытывает облегчения боли, прежде всего нужно подумать не о недостаточной дозе анестетика, а о правильности постановки катетера или необходимости его замены.

Выполнение катетеризации эпидурального пространства значительно облегчает использование УЗИ с частотой датчика 5,0 МГц [53].

Альтернативное обезболивание:

- при введении внутримышечных опиатов эффект может быть недостаточным;

- пациент-контролируемое внутривенное обезболивание – короткодействующие препараты, такие как ремифентанил снижают риск длительной седации и угнетения дыхания.