V. Объективное обследование. Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения Сахалинской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Сахалинский базовый медицинский колледж»
(ГБПОУ «СБМК»)
История родов.
Куратор студентки Ф21 гр.
Неделевич Натальи Евгеньевны
I. Паспортная часть.
Ф.И.О: Качалаева Анастасия Анатольевна
Возраст: 33 года (повторнородящая)
Образование: среднее специальное
Профессия: санирка
Место жительства: с.Синегорское, ул.Шахтёрская 11-52, телефон 89963432612
Семейное положение: состоит в браке. Зарегистрированный
Сведения о муже: Качалаев Константин Витальевич, 37 лет, безработный.
Дата поступления на роды: 6.03.2017 14час. 23мин. Доставлена машиной «скорой помощи». Воды излились в 9час. 15мин.
II. Жалобы при поступлении
Женщина жалуется на появление регулярных схваток с 14:23 продолжающиеся 10-15сек. с паузами 10-15 минут, а также на излитие околоплодных вод в 9:15
Жалобы на момент курации
Родовая деятельность регулярная. Схватки возникают через 1-2 мин по 50-60 сек. Время излития околоплодных вод 9:15.
Роженица жалуется на схватки.
III. Анамнез беременности
1. Беременность девятая, желанная
2. Роды третьи
3. Дата первого обращения в консультацию – 12 недель
4. Объём исследований в соответствии с приказом №50
• общий анализ мочи
• кровь на RW (реакция Вассермана), ВИЧ
• кровь на австралийский антиген ( H bs Ag)
• мазок на степень чистоты влагалища
• кровь на сахар
• группа крови и резус-принадлежность ( Rh-фактор)
• TORCH-комплекс
• АФП (L фетопротеин) и ХГЧ(хорионический гонадотропин человека) – в 16-20недель
• Анализ кала на яйца глистов
• Осмотр терапевта (выявленные заболевания), окулиста, стоматолога и лор врача.
• УЗИ (10-14, 20-24, 32-34 недели, его результаты)
• КТГ (20,35 недель, результаты)
• Оценка теста шевеления плода с 28 недель.
5. С диетой ознакомлена, выполняла рекомендации
6. Хронических инфекций не имеет
7. Профилактика йододефицитного состояния и анемии не проводилась
8. В группах риска беременных не наблюдалась
9. Школы молодой матери не посещала, так как третьи роды
10. Беременность протекала без осложнений
11. Дата первого шевеления плода – 18 недель
12. Дата выдачи ДДО – 16.01.2017
13. Исходная масса тела – 68кг,
Масса теле на момент поступления – 75кг.
АД исходное и АД на момент курации – 120 / 80 мм. рт. ст
Динамика анализов мочи – протеинурии не наблюдалось
14. Состояние плода на протяжении всей беременности удовлетворительное
15. Обменная карта
16. Дату появления предвесников родов не помнит
IV. Anamnesis vitae
1. Общий анамнез жизни
A. Перенесённые заболевания : ветряная оспа
Гепатит, туберкулёз, венерические и психически заболевания – отрицает
Травм не было
Операция кесарево сечение – вторые роды
Б. Аллергологический анамнез спокоен
В. Наследственные заболевания не отслеживаются
2.Специальный анамнез
Менструальная функция: в 11 лет первая менструация, регулярны, продолжительность 4 дня, дату последней менструации не помнит.
Половая функция: половая жизнь с 15 лет, методы контрацепции не применялись.
Детородная функция: 7беременностей, 3 родов, 4 абортов,. В 2002 году преждевременные роды без осложнений, родился 2580гр. живой, в 2005 срочные роды без осложнений родился 3800гр. Живой. В 2004, 2011, 2012, 2015 годах искусственные аборты при сроке 7-10 недель без осложнений.
Гинекологические заболевания: нет
V. Объективное обследование.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Норм-астенического типа телосложени. Рост 171 см, вес Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Мышцы развиты умеренно. Кости и суставы без деформаций.
Местный осмотр:
Дыхательная система:
Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвуют обе половины. ЧДД 17 в минуту.
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание в норме, без побочных дыхательных шумов.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье с лева.
При аускультации тоны сердца ясны.
Пульс 79 в минуту, хорошего наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст.
ЖКТ:
Язык влажный. Печень не увеличена. Консистенция обычная, при пальпации безболезненна.
Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Кратность мочеиспусканий 8-9 раз в день. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает. Отёки отсутствуют.