КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение.

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение.

1. На основании Жалоб: Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
2. На основании Анамнеза болезни: Считает себя больным с 6 марта 2005 года, когда через два дня после празднования дня рождения, повысилась температура до 39,1 С, и продержалась 1 день. Затем появилось небольшое першение в горле, был лёгкий насморк, слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратился, посчитав, что заболел ОРЗ. Следующие три дня находился дома, самостоятельно никаких лекарственных средств не принимал. В течение этих 3 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 10 марта в 8.00 обратился за помощью в Поликлиника №3, врач при осмотре обратил внимание на желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.
3. На основании физикальных данных: при общем осмотре – желтушность кожи и склер; при перкуссии и пальпации печени – увеличение её размеров в среднем на 3 см., край печени плотноэластический, закруглённый.
4. На основании данных лабораторных исследований: 10.03.05 Общий анализ крови: Hb - 141, Эр – 4.2, L – 6,0 П – 1, С – 47, Э – 1, М – 3, Л – 48. СОЭ – 11. 10.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 103,3 (прямой 81,1); АЛТ 4,4 АСТ 2,1 Холестерин 6,4 Тимоловая проба 31,0 10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 250 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 2-4 в п/з, pH – кислая, плотность 1016, уробелин и биллирубин в поле зрения.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный.

Диета: стол №4. Обильное щелочное питьё.

Аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.

Рибоксин по 0,2 г 4 раза в день

Легалон-70 по 1 драже 3 раза в день

Виферон 1000000 ЕД по ректальной 1 свече на ночь

''Центрум'' по 1 капсуле 1 раз в день

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Выписан 10.04.05

Ф.И.О.: Мирсков Сергей Александрович.

Время поступления: 10.03.05, 09:45

Пол: муж.

Возраст: 37 лет. 26.01.68 г.

Профессия: сантехник.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: Ф. Энгельса, Дом 16, кв.7.

Семейное положение: не женат.

Кем направлен: Поликлиника №3.

Клинический диагноз:

Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжелое течение

Основные жалобы при поступлении:

Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Основные анамнестические данные:

Считает себя больным с 6 марта 2005 года, когда через два дня после празднования дня рождения, повысилась температура до 39,1 С, и продержалась 1 день. Затем появилось небольшое першение в горле, был лёгкий насморк, слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратился, посчитав, что заболел ОРЗ. Следующие три дня находился дома, самостоятельно никаких лекарственных средств не принимал. В течение этих 3 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 10 марта в 8.00 обратился за помощью в Поликлиника №3, врач при осмотре обратил внимание на желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.

Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: ОРЗ и ОРВИ редко, не более 2-х раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпидемиологический анамнез:

Выезд за пределы области, контакт с приезжими людьми, отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в 2-х комнатной квартире с сожительницей. Помещение сухое, теплое, светлое. Наличие паразитов, мух отрицает. Уборная находится в квартире, канализованная, содержится в чистоте. Туалет и ванная раздельная. Питается 2 раза дома (обед и ужин). Прием пищи регулярный, употребляет горячую пищу. Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, не кипяченного молока, не доброкачественных продуктов отрицает. Руки перед едой моет. Домашних животных нет. Какая и когда была сделана последняя прививка не помнит. Иммунопрофилактика донорским иммуноглобулином не проводилась.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

10.03.05 Общий анализ крови: Hb 141, Эр 4.2, L 6,0 П 1, С 47, Э 1, М 3, Л 48. СОЭ 11.

10.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 103,3 (прямой 81,1); АЛТ 4,4 АСТ 2,1 Холестерин 6,4 Тимоловая проба 31,0

22.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 54,4 (прямой 34,0); АЛТ 1,6 АСТ 0,9 Тимоловая проба 22,0

09.03.05. Протромбиновый индекс 90%

22.03.05. Протромбиновый индекс 80%

10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 250 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 2-4 в п/з, pH – кислая, плотность 1016, уробелин и биллирубин в поле зрения.

10.03.05 ЭКГ: ЭОС вертикально, ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин.

10.03.05 Антитела к ВИЧ, геп D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отрицательны, антитела к геп А обнаружены оп 1,3580 ед.

Проведённое в стационаре лечение:

Режим палатный.

Диета: стол №4. Обильное щелочное питьё.

Аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.

Рибоксин по 0,2 г 4 раза в день

Легалон-70 по 1 драже 3 раза в день

Виферон 1000000 ЕД по ректальной 1 свече на ночь

''Центрум'' по 1 капсуле 1 раз в день

Рекомендации: диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3-х месяцев.

Трудоспособность: сохранена.

Прогноз: благоприятный при соблюдении рекомендаций.