Лассификация и клинические проявле­ния.

пидемиология.

Грибы Candidaраспростра­нены повсеместно. Как представители нормаль­ной микрофлоры они обнаруживаются на слизи­стых оболочках пищеварительного тракта и пре­жде всего на слизистой ротовой полости у 14-50% практически здоровых лиц. В составе сапрофит­ной флоры влагалища грибы рода кандида выде­ляются у 10-17% здоровых небеременных и у 25-33% беременных женщин. В то же время, эти грибы не являются нормальным компонентом микрофлоры кожи. У здоровых лиц может иметь место лишь непродолжительная (не более 30 мин) контаминация открытых частей тела. Носительст-во же грибов Candidaсвязано исключительно с пребыванием их на слизистых оболочках, глав­ным образом желудочно-кишечного тракта. В последние десятилетия регистрируется рост кан-дидоносительства. Источниками могут быть лю­ди, больные кандидозом, или кандидоносители, домашние животные, особенно молодняк (котята, телята, ягнята), домашняя птица. Имеются про­фессиональные кандидозы у работников фруктово-консервной промышленности, заводов, выпус­кающих антибиотики, а также гидролизнодрожжевых производств, где в качестве кормового белка применяются грибы рода Candida. Эти грибы обнаруживаются на многих предметах внешней среды и продуктах питания (фрукты, творожные сырки, мороженое и др.).

Первая встреча человека с грибами рода Candidaпроисходит в раннем детстве, а в некото­рых случаях и в первые часы и дни жизни. При­нимая во внимание значительную распространен­ность урогенитального кандидоза (от 14 до 51%, по данным различных авторов), можно предпола­гать и возможность внутриутробного инфициро­вания, что документировано отдельными автора­ми. Заражение новорожденного ребенка происхо­дит от матери (через кожу сосков, при кормлении, через поцелуи), а также от медицинского персона­ла роддомов и больниц и через предметы ухода (соски, пеленки, клеенки, пеленальники). Сезон­ность кандидоза не отмечается. Наиболее часто инфекцией поражаются новорожденные, дети раннего возраста, пожилые люди, ослабленные и больные.

атогенез.

Ввиду того, что грибы рода Candidaшироко представлены в нормальной мик­рофлоре и относятся к условно-патогенным воз­будителям, для возникновения заболевания необходимо создание таких условий и обстоятельств, которые привели бы к срыву регуляторных про­цессов, обеспечивающих нормальные формы симбиоза макро- и микроорганизма (Давыдовский И.В., 1962). Кандидоз рассматривается преиму­щественно как эндогенное заболевание, аутоин­фекция, которая возникает за счет собственной флоры (верхнего отдела пищеварительного трак­та, наружных половых органов и мочевыводящих путей); допускается развитие кандидоза и как экзогенной инфекции.

Носительство грибов Candidaсуществует бла­годаря определенному динамическому равнове­сию в системе макроорганизм-микроорганизм, при котором не происходит проникновение грибов в ткани хозяина. Нарушение этого равновесия, ведущее к активизации грибов, зависит исключи­тельно от сдвигов в организме хозяина. Решаю­щее патогенетическое значение имеют фоновые состояния: ранний детский и старческий возраст больных, нарушения питания и обмена веществ, особенно углеводного, гипопаратиреоз, гипотире­оз, гипо-гиперкортицизм, гиповитаминоз, измене­ния состава крови при заболеваниях кроветвор­ных органов и лучевом воздействии, специфиче­ская и неспецифическая сенсибилизация организ­ма. Имеет значение и понижение барьерных функций эпителия под влиянием тех или иных факторов. Большая частота висцерального канди­доза приходится на ранний возраст: страдают преимущественно недоношенные дети. Это объ­ясняется несовершенством физиологических функций и нередкостью разнообразных скрытых иммунодефицитных состояний у этих детей. До­казана роль витаминной недостаточности в разви­тии кандидоза у детей раннего возраста, при этом ведущая роль отводится витаминам группы В, которые значительно истощаются при развитии дисбактериоза, например, вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия.

Следующее важное патогенетическое звено— гипергликемическое состояние при диабете, кото­рое способствует активации кандидоинфекцш благодаря гликогенофилии дрожжеподобных грибов. Не исключается индуцирующее влияние на развитие кандидоза гипергликемии, которое может появиться у ослабленных больных при вливании им растворов глюкозы в больших дозах

Развитие кандидозных поражений при забо­леваниях органов кроветворения объясняете! значительным снижением содержания лейкоцил» и ослаблением клеточных реакций иммунитета в отношении аутофлоры.

Взаимодействие организма человека и грибов рода Candidaначинается с момента адгезии гри­бов к слизистым оболочкам с последующей их колонизацией. Candidaalbicans, самый патоген­ный представитель рода Candidaдля человека, обладает и наиболее выраженной адгезией к эпи-телиоцитам. Типично прикрепление грибов Candidaк слизистым оболочкам, выстланным не-ороговевающим или слабо ороговевающим эпите­лием (ротовая полость, пищевод, влагалище). Электронномикроскопическим исследованием показано, что связывающиеся с поверхностью эпителиальных клеток грибы вступают в сложные конкурирующие взаимоотношения с эндогенной флорой. Адгезию грибов усиливают антибиотики и кортикостероидные препараты. Процесс адгезии грибов Candidaконтролируется иммунной систе­мой хозяина и, в частности, секреторный IgAтормозит адгезию Candida. Полагают, что на стадии прикрепления и колонизации грибы Candida, не повреждая эпителий, могут вызывать патологические изменения в подлежащих тканях и в организме в целом за счет метаболических токсинов, продуцируемых грибами. Следующая стадия — инвазия грибов Candidaв эпителий, и возникающие тканевые реакции служат наиболее характерными признаками кандидоза, принципи­ально отличающими его от носительства грибов. К факторам агрессии, способствующим проник­новению возбудителя в ткани, относится большой спектр протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы, разрушающие клеточные мембра­ны. Однако проникновение гриба в эпителий со­стоится лишь в том случае, если он преодолеет тканевые антиферментные системы эпителия. При внедрении грибов Candidaв подлежащие ткани происходит трансформация фазы грибов с фор­мированием нитей псевдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. В очагах выявля­ются две фазы гриба: дрожжеподобная, которая коррелирует invivoс сапрофитным существова­нием, и фаза псевдомицелия, возникновение ко­торой коррелирует с начальными клиническими проявлениями кандидоза. Реакции соединительной ткани на внедрение грибов, преодолевших Iэпителиальный барьер, опосредованы разнооб­разными клеточными и гуморальными защитны­ми механизмами. Из клеточных элементов наи­большее значение имеют нейтрофилы, макрофаги н лимфоциты. Нормальные нейтрофилы распола-iwrфунгицидными системами (лизоцим, миело-исроксидаза, лактоферин, катионные белки, пере-кись водорода и др.) и способны к активному захвату и уничтожению грибов рода Candida. Любые состояния, приводящие к лейкопении или неполноценности нейтрофилов, могут способство­вать кандидозу и ускоряют распространение воз­будителя в организме. Макрофаги путем фагоци­тоза обладают некоторой способностью сдержи­вать начальный рост клеток Candida, но эта спо­собность, в конечном итоге, не играет существен­ной роли в борьбе с кандидоинфекцией. Роль лимфоцитов чрезвычайно важна в регуляции и ко­ординации иммунного ответа при кандидозе. Сен­сибилизированные антигенами Candidaлимфоци­ты выделяют ряд лимфокинов, контролирующих течение клеточных реакций, в частности, функ­цию макрофагов. Однако этот процесс может на­рушаться при кандидозе, и в ответ на воздействие специфических антигенов лимфоциты оказывают­ся неспособными к бласттрансформации при со­хранении реакции на неспецифические митогены.

Таким образом, грибы Candida, особенно C.albicans, обладают всеми признаками патоген­ного микроорганизма: они фиксируются на слизи­стых оболочках, колонизируют и пенетрируют их, способны к размножению и росту в макроорга­низме. Однако реализация патогенного потенциа­ла грибов Candidaможет происходить только в условиях нарушенного (генетически обусловлен­ного иди приобретенного) иммунитета макроор­ганизма.

Необходимо назвать еще один важный пато­генетический аспект — синергизм грибов рода Candidaв микробных ассоциациях при бактери­альных, вирусных инфекциях и других заболева­ниях негрибковой этиологии. При применении и, особенно, перегрузке макроорганизма антибиоти­ками могут создаваться прочные ассоциации Candidaс устойчивой или зависимой от антибио­тиков патогенной микрофлорой. Наиболее тяже­лые поражения возникают при формировании патогенной ассоциации грибов Candidaсо стафи­лококком.

лассификация и клинические проявле­ния.

Единой общепринятой классификации кан-дидозов нет. Представляется достаточно полной и вполне удобной для клинической практики клас­сификация, предложенная сотрудниками Ленин­градского института усовершенствования врачей совместно с Всесоюзным центром по глубоким микозам (1987). В ней дается обозначение форм кандидоза с учетом топики, тяжести и течения процесса. Ниже приводится эта классификация.

А. Форма заболевания

I. Кандидоинфекция

A.Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

1. Полости рта — хейлит, гингивит, глоссит,стоматит.

2. Ротоглотки — тонзиллит, фарингит, анги­на.

3. Кожи и ее придатков — дерматиты, они-хии, паронихии и др.

4. Половых органов — вульвовагинит, баланопостит.

B.Висцеральный кандидоз, в том числе соче-танные поражения отдельных органов и сис­тем.

1. Органов желудочно-кишечного тракта —эзофагит, гастрит, энтероколит, гепатит и др. поражения.

2. Органов дыхательной системы, носа ипридаточных пазух — ларингит, трахеит,бронхит,пневмония, плевропневмония,др. инфильтративно-деструктивные пора­жения.

3. Мочевыделительной системы — цистит,уретрит, пиелонефрит и др.

4. Сердечно-сосудистой системы — эндо­кардит, миокардит, васкулит и др.

5. Центральной нервной системы — менин­гит, энцефалит и др.

6. Костно-суставной системы — артрит, ос­теомиелит и др.

C.Диссеминированный кандидоз (кандидосепсис).

П. Кандидоаллергия (аллергия к грибам рода Candida)

A.Кандидоаллергия кожи и слизистых оболо­чек.

1. Конъюнктивит, блефарит, блефароконъюнктивит.

2. Ринит.

3. Назофарингит.

4. Стоматит.

5. Дерматит, крапивница, отек Квинке.

B.Кандидоаллергия органов желудочно-кишечного тракта.

1. Гастрит.

2. Энтероколит.

C.Кандидоаллергия органов дыхания.

1. Ларингит.

2. Трахеобронхит.

3. Бронхит.

4. Бронхиальная астма.

5. Альвеолит.

Б. Течение (острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое).

В. Тяжесть (легкая, среднетяжелая, тяжелая фор­ма).

Г. Период заболевания (обострение, ремиссия).

Д. Осложнения (перитонит, тромбоэмболия, обту-рация и/или стенозирование половых органов, сепсис, ДВС-синдром и др.).

Наиболее характерной локализацией канди-дозного процесса являются слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием. Подобная тропность гриба Candidaобъясняется особенностями химического состава многослой­ного плоского эпигелия за счет содержания в нем гликогена и гликогенофилией дрожжеподобных грибов. Самая распространенная и первоначаль­ная форма кандидоза — поражение слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, чаще всего наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. В клинической практике сохраняется преж­нее название этого процесса — "молочница". Выделяют следующие локализации молочницы в полости рта и глотки: стоматит, гингивит, глос­сит, ангину, фарингит.

I

Стоматит может быть первичным у здоро­вых детей первых месяцев жизни и вторичным, возникающим на фоне каких-либо соматических исходит атрофия сосочков, и поверхность языка становится совершенно гладкой ("резиновый" язык). Кандидозное воспаление языка может быть своеобразным, с гипертрофией гиперкератозом сосочков и формированием темно-коричневого налета, что придает языку характерный вид ("черный волосатый язык"). Наиболее типично или инфекционных заболеваний. Начинается сто­матит с сухости и гиперемии слизистых оболочек, потери аппетита, небольшого ухудшения общего состояния. При первичном стоматите осмотр по­лости рта выявляет творожистые белые или кре­мовые наложения, располагающиеся на слизистой оболочке щек (рис. 144), десен, твердого и мягко­го неба (рис. 145), внутренней поверхности губ. При вторичном стоматите поражения более глу­бокие и наложения на слизистой оболочке полос­ти рта более толстые и плотные, чем при первич­ном процессе; отмечаются эрозии и изъязвления слизистой оболочки. В части случаев стоматит проявляется только гиперемией слизистой обо­лочки полости рта без инфильтративной реакции. У некоторых больных стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и становятся причиной генерализованного кавдидоза.

Локализация кандидозных поражений только на слизистой оболочке десен называется гингиви­том. Он может быть катаральным или язвенным, последний наблюдается у детей с заболеваниями кроветворной системы. При осмотре обнаружи­ваются на набухших бледно-розовых деснах мно­гочисленные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета.

Кандидозный глоссит придает языку выра­женную исчерченность продольными и попереч­ными бороздами. При длительном процессе кандидозного глоссита наличие беловатого налета на поверхности языка (рис. 146), за ис­ключением краев и кончика; в дальнейшем налет может становиться коричневым или желто-корич­невым. Больные жалуются на сухость и жжение во рту.