Дальнейшее лечение (6 ч и далее)
Компоненты крови
- Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).
- Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.
- Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).
- Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.
Поддерживающая терапия
- Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).
Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
Абсолютные:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания
2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
4. Септический шок
5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)
Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки)
1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями
2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД
3. Гиперкапния или гипокапния (paCO2 менее 25 мм.рт.ст.)
4. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции
5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела
6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц
Терапия выбора:
1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 смвод.ст.)
3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
4. Применение маневров открытия альвеол.
5. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе
Терапия резерва:
6. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.
7. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm
8. При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации
При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45° ) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии
Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.
Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)
| Параметр | Протокол |
| Режим вентиляции | Volumeassist-control |
| Дыхательный объем | ≤6 мл/кг от должной массы тела |
| Давление плато | ≥30 cмвод.ст. |
| Частота респиратора/желаемыйpH | 6–35/мин, регулировать для достижения рН ≥7,30, если возможно |
| Инспираторный поток, I:E | Регулировать для достижения I:E 1:1–1:3 |
| Уровень желаемой оксигенации | 55≤PaO2 ≥80 мм рт. ст. или 88≤SpO2*≥95% |
| Комбинация FIO2/PEEP (мм рт. ст.) | 0,3/5, 0,4/5, 0,4/8, 0,5/8, 0,5/10, 0,6/10, 0,7/10, 0,7/12, 0,7/14, 0,8/14, 0,9/14, 0,9/16, 0,9/18, 1,0/18, 1,0/22, 1,0/24 |
| Отлучение от респиратора | Попытки отлучения при помощи pressuresupport при FIO2/PEEP≤0,40/8 |
| Примечание. *SpO2 – насыщение артериальной крови О2 по данным пульсоксиметрии. Должная масса тела для мужчин: 50+(0,91ґ[рост в см – 152,4]); должная масса тела для женщин: – 4,5+(0,91ґ[рост в см – 152,4]). |
Принципы безопасной ИВЛ
1. Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О;
2. Дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;
3. Частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;
4. Скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
5. Профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);
6. Фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
7. Выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией "оптимального РЕЕР", при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8. Выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР - не более 50% от величины общего РЕЕР;
9. Продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности времени вдоха;
10. Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
11. Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.