Дозы бупивакаина для спинальной анестезии
| Рост пациенток | Бупивакаингипербарический 0,5% (мг) | Бупивакаин изобарический 0.5% (мг) |
| 150–160 см | 7,5-8 | 7,5-8 |
| 160–180 см | 10–12,5 | |
| >180 см | 12,5–15 | |
| Начало эффекта | 2–3 мин | 3-5 мин |
Для спинальной анестезии может использоваться лидокаин 2-5% -80-100 мг – этот метод не противопоказан, но может сопровождаться большей частотой преходящих транзиторных неврологических нарушений
Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид | |
| Периоперационная инфузия | Преинфузия : Коллоиды 500 мл, Кристаллоиды 1000 мл. Всего:1500-2000 мл | Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии |
| Техника выполнения эпидуральной анестезии | После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. | Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов |
| Эпидуральная анестезия | Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза». Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-200. При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика. | Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота |
| Периоперационный период | До полного развития клиники ЭА латентный период может составлять 15-20 мин. Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг,мидазоламом, пропофолом ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД. | Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение Токсический эффект местных анестетиков. |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕДкапельно. | Озноб |
| Окончание операции | После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания | Тошнота, рвота |
| Послеоперационный период | Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом эпидуральной аналгезии не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ. Компрессия нижних конечностей |
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ключевые этапы
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид | |
| Периоперационная инфузия | Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможнапреинфузия 500 мл коллоидов | Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии |
| Техника выполнения КСЭА | После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. | Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов |
| КСЭА | Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для СА до попадания в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик. Игла удаляется и через иглуТуохи продвигается катетерв краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае «тест-доза»неинформативна. КлиникаСА развивается сразу. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-200. | Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота |
| Периопераци-онный период | До полного развития клиники анестезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта СА. Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД. | Высокий спинальный блок. Токсический эффект местных анестетиков. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕДкапельно. | |
| Окончание операции | После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания | Тошнота, рвота |
| Послеоперационный период | Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом ЭА не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ. Компрессия нижних конечностей |
Положение 9.
Категорически запрещеноиспользоватьнеразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по классификациитератогенностиFDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания.К препаратам, которые можно вводить только после извлечения плода относятся фентанил и пропофол.
Положение 10.
Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.
Положение11.
При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.
Положение12.
В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.
Положение 13.
Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.
К группе немедленных осложнений относятся:
– Артериальная гипотония
– Брадикардия, асистолия
– Тошнота и рвота
– Гипотермия и озноб.
– Высокий и тотальный спинальный блок.
– Кожный зуд (при использовании опиатов).
– Внутривенное введение местного анестетика
– Токсический эффект местных анестетиков
В группу отсроченных осложнений включают:
– Постпункционную головную боль
– Постпункционные боли в спине
– Задержка мочи
Неврологические осложнения:
- A Транзиторный неврологический синдром
- B Синдром конского хвоста
- С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
– Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
| Возможность применения методов анестезии, обследования и препаратов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при операции кесарева сечения Наименование стандарта:Стандарт анестезиологического пособия при операции кесарева сечения |
| Автор стандарта: Организация: |
| Категория возрастная: взрослые |
| Пол: женщины |
| Фаза: любая; |
| Стадия:родоразрешение |
| Вид медицинской помощи:специализированная медицинская помощь |
| Условие оказания:стационарная |
| Форма оказания медицинской помощи:плановая и экстренная медицинская помощь |
| Уровни оказания помощи | |||
| I уровень | II уровень | III уровень | |
| Обследование | |||
| Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Осмотр врача акушера-гинеколога | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Клинический осмотр | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Измерение АД, ЧСС | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Темп диуреза | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Рентгенография легких | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| ЭКГ | 0,1 | 0,1 | |
| УЗИ сердца | 0,01 | ||
| Обследование лабораторное | |||
| Общий анализ крови | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Общий анализ мочи | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Тромбоциты | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Фибриноген | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Международное нормализованное отношение (МНО) | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ) | 1,0 | 1,0 | |
| Продукты деградации фибрина-фибриногена (ПДФФ) | 1,0 | 1,0 | |
| Общий белок | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Альбумин | 1,0 | 1,0 | |
| Билирубин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Креатинин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Амилаза | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Группа крови и резус-фактор | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Манипуляции и процедуры | |||
| Катетеризация периферической вены | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Катетеризация подключичной вены | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Катетеризация мочевого пузыря | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Ингаляция кислорода | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| ИВЛ | 0,01 | 0,01 | 0,1 |
| Трахеостомия | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Компрессионный трикотаж | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Аппаратная реинфузия крови | 0,01 | ||
| Оборудование | |||
| Наркозный аппарат с возможностью проведения ингаляционной анестезии | |||
| Капнограф | |||
| Ларингоскоп с набором клинков различного размера и формы | |||
| Эндотрахеальные трубки № 6-10 с проводниками | |||
| Воздуховоды | |||
| Ларингеальные маски | |||
| Набор для минитрахеостомии | |||
| Набор для крикотиреотомии | |||
| Фибробронхоскоп | |||
| Видеоларингоскоп | |||
| Набор для спинальной анестезии с иглами 25-29G | |||
| Набор для эпидуральной анестезии с иглами 16-18G | |||
| Набор для спинально-эпидуральной анестезии | |||
| Шприцевой дозатор | |||
| Полифункциональный монитор | |||
| Катетеры для периферических вен и для катетеризации подключичной вены | |||
| Лекарственные средства | |||
| Атропин | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Метацин | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Димедрол | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Метоклопрамид | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Блокаторы Н2-гистаимновых рецепторов | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Диазепам | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Мидазолам | 0,1 | 0,1 | |
| Фуросемид | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Гепарин натрий | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Низкомолекулярный гепарин | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Окситоцин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Мизопростол | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Натрия хлорид 0,9% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Рингера раствор | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Сбалансированные кристаллоиды | 0,1 | 0,1 | 1,0 |
| Глюкоза 5% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| ГЭК 6% 130/0,4-0,42 | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Сбалансированный ГЭК 6% | 0,1 | 0,1 | |
| Модифицированный желатин 4% | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Транексамовая кислота | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Апротинин | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Фентанил | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Промедол | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Морфин | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Тиопентал натрия | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Нефопам | 1,0 | 1,0 | |
| Кетамин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Пропофол | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Севофлюран | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Закись азота | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Изофлюран | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Нестеройдные противовоспалительные препараты | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Сукцинилхолин | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Рокурониум | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Атракуриум | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Цисатракуриум | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Пипекуроний | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Сугаммадекс | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Лидокаин 2%-5% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Бупивакаин гипербарический 0,5% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Бупивакаин изобарический 0,2%-0,5% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Ропивакаин 0,2-0,7% | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Фенилэфрин (мезатон) | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Норадреналин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Адреналин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Допамин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Цефтриаксон | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Цефазолин | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Цефипим | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Карбапенемы | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
Приложение 14. Изменения в организме беременной женщины с позиции
Анестезиолога-реаниматолога
Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать ряд физиологических изменений в организме беременной женщины, поскольку они существенно влияют на риск анестезиологического пособия и исход, как для матери, так и для плода и новорождённого. Изменения основных систем при физиологически протекающей беременности представлены ниже.