Регионарная анестезия в акушерстве
Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
- Анестезия при операции кесарева сечения.
- Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.
Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения:
- Более простая в техническом исполнении.
- Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля.
- Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
- Менееболезненнаяприисполнении.
- Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировкупрепаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков.
- Более полный сенсорный и моторный блок.
Эпидуральная анестезия как правило является методом выбора для обезболивания родов, при показаниях к операции кесарева сечения в родах, которые обезболены методом эпидуральной анестезии. В этом случае анестезия проводится тем же местным анестетиком (только в большей дозе и концентрации), а препарат лучше вводить еще в родовой с учетом его латентного периода. Также эпидуральная анестезия является методом выбора при клинических ситуациях, когда нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД. Эпидуральная анестезия является методом выбора при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- Нежелание пациента;
- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
- Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70 до 100*109и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G).
- Гнойное поражение места пункции.
- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
- У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом.
- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическаянейропатия (рассматриваются индивидуально).
- Татуировка в месте пункции
Положение 8.
Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная).
Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску. | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | Сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально. | Аортокавальная компрессия |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия. | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор( атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат. | |
| Вводный наркоз | Тиопентал натрия 4-5 мг/кг Кетамин 1,0-1,5 мг/кг | Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого |
| Миоплегия | Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги | Мышечные фибрилляции, рвота, регургитация, аспирация |
| Интубация трахеи | Оротрахеальная, трубка № 7-8 Контроль положения трубки в трахее При неудаче: ларингеальна маска (другие надгортанные устройства), Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи | Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия Трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи |
| Поддержание анестезии до извлечения плода | За счет вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2 дозы). Ингаляцияизофлюрана,севофлюрана, десфлюрана до 1 МАК Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) | Медикаментозная депрессия плода |
| Поддержание анестезии после извлечения плода | Фентанил 100-200 мкг.кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол Миоплегия: недеполяризующиемиорелаксантырокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги Ингаляцияизофлюрана,севофлюрана, десфлюранасевофлюрана до 0,5-0,75 МАК Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) | Гипотония матки, кровотечение |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕДкапельно | |
| Периоперационная инфузия | Кристаллоиды 1000-1500 мл | |
| Экстубация | После окончания операции | Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания, Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого |
| Послеоперационный период | Ранняямобилизация (первые часы) и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей |
Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. Компрессия нижних конечностей | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид | |
| Периоперационная инфузия | Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможнапреинфузия 500 мл коллоидов | Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии |
| Техника выполнения спинальной анестезии | После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отделане выше уровня L1вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла № 25-29G карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы. | Неудачная пункция субарахноидального пространства. Повреждение нервов |
| Спинальная анестезия | К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Головаподнята на 15-200. | Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота |
| Периоперационный период | Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД. | Высокий спинальный блоок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕДкапельно. | Озноб |
| Окончание операции | После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ | Тошнота, рвота |
| Послеоперационный период | Через 6-12 ч после операции активация и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей |