Исследование нервной системы
1. Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазие, двоение, нистагм не обнаружены, форма зрачков округлая, реакция на свет сохранена. Слух и вестибулярный аппарат.
2. Слух и вестибулярный аппарат: снижение слуха не выявлено.
3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка соответствуют норме. Расстройств речи, чтения и письма не выявлено.
4. Походка обычная.
5. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены
Органы дыхания
Голос: нормальный;
Носовое дыхание: не затруднено.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
1. Форма грудной клетки: нормостеническая.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячиваний или западений грудной клетки не выявлено.
3. Искривление позвоночника: не выявлено
4. Над- и подключичные ямки не выражены.
5. Межреберные промежутки не прослеживаются.
6. Положение лопаток: нормальное прилегание, отставание от грудной клетки не наблюдается.
7. При дыхании движения грудной клетки симметричны, равномерны, отставаний той или иной половины грудной клетки не обнаружено.
8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием брюшного.
9. Глубина и ритм дыхания: дыхание достаточной глубины, средний ритм.
10. Число дыханий в минуту: 23/мин
Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлена, пульсации вен шеи нет.
11. Определение голосового дрожания: голосовое дрожание над передними и задними отделами легких справа не усилено, над передними и задними отделами легких слева небольшое усиление голосового дрожания.
12. Измерения: окружность грудной клетки: 95см при спокойном дыхании, при глубоком вдохе: 97см и выдохе: 93см.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
1. Перкуторно звук легочной, притупление слева в базальном отделе легкого.
2. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки справа сохранена, звук становится тише, выше и короче. Над левыми отдела не сохранена.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек легких | Справа: | Слева: |
| Спереди: Сзади: | На 4 см выше ключицы Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см. | На 4 см выше ключицы Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см. |
| Ширина полей Кренига: | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: Окологрудинная: Срединно-ключичная: Передняя подмышечная: Средняя Задняя Лопаточная Околопозвоночная | V межреберье VI межреберье VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Подвижность нижнего легочного края на вдохе Подвижность нижнего легочного края на выдохе Общая эксурсия | 4 см 3,5 см | 3 см 3,5 см |
| 3,5 см |
Аускультация легких
1. Дыхание: везикулярное.
2. Характеристика основного дыхательного шума:
Дыхание физиологическое везикулярное:
1. Напоминает звук «ф»
2. Вдох выслушивается на всем протяжении фазы, выдох в 1/3 фазы.
3. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.
3. Достоверно шумы не слышны. Ослабление дыхания в базальных отделах слева.
4. Голосовое дрожание не усилено. При определении гаммы звучности легочный звук становится тише, выше и короче. Над левыми отделами легких снизу слева звук более низкий.
Органы кровообращения:
Осмотр и пальпация сердечной области
Осмотр области сердца:
Различных выпячиваний, дефектов грудной клетки не выявлено.
Пальпация сердца:
Верхушечный толчок: левая граница верхушечного толчка смещена до срединно-ключичной линии, слегка ослаблен, куполообразный.
Толчок правого желудочка: не определяется.
Пульсация в области основания сердца не выявляется.
Патологической пульсации аорты: не определяется.
Патологической пульсации легочной артерии: не определяется.
Перкуссия сердца:
1.Границы сердца:
| Относительной тупости | Абсолютной тупости | |
| правая | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье | По левому краю грудины в IV-м межреберье |
| верхняя | На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне III-го ребра | На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне IV-го ребра |
| левая | На 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V-ом межреберье | На уровне срединно-ключичной линии в V-ом межреберье |
2.Ширина сосудистого пучка: 7,5 см
3.Длинник: 14см
Поперечник: 15см.
Аускультация сердца:
1. Ритм сердца: правильный.
2. Тоны сердца:
Первый тон выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с пульсовой волной.
Второй тон выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной.
· На верхушке: Первый тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем второй тон.
· На основании сердца: Второй тон громче, короче и выше по тональности, чем первый тон.
· На основании сердца тон клапана аорты более усилен, чем клапан легочной артерии.
3. При аускультации в положении лежа и при задержке дыхания на выдохе патологических изменений не выявлено.
4. Шумы сердца не выслушиваются.
Исследование артерий:
1. Осмотр артерий:
Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей не определяется.
2. Свойства пульса на лучевой артерии: пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный, не учащен, стенка сосуда эластичная, дефицита пульса нет.
3. Данные аускультации артерий:
-сонные артерии: патологических шумов не выявлено.
-мезентеральные артерии: патологических шумов не выявлено.
-почечные: патологических шумов не выявлено.
-бедренные: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
4. Артериальное давление: 165/100 мм.рт.ст.
Состояние шейных вен
Набухания и видимой пульсации не наблюдается, вены не расширены.
Органы пищеварения:
1. Полость рта: Большая часть зубов сохранена, некоторые санированы.
2. Десны: розового цвета, разрыхленности, изъязвленности, гнойных выделений, некроза и болезненности не обнаруженно.
3. Язык : не увеличен, розового цвета, влажный, сосочковый слой слабо выражен, трещин, язв, болезненности не обнаружено, не обложен.
4. Мягкое и твердое небо: розового цвета, налета и геморрагий нет. Зев, задняя стенка глотки: окраска розоватая, налета и экссудата нет.
5. Миндалины: Розового цвета, эластичны, лакуны чистые, налета нет, не увеличены, не выступают за пределы небных дужек.
Исследование живота:
1. Форма живота: округлая, обычной конфигурации, симметричен, брюшная стенка участвует в акте дыхания, есть послеоперационный рубец по средней линии, расширенные подкожные вены не выявлены. Видимая перистальтика не определяется. Скопление жидкости и газов не определяется. Окружность живота в области пупка – 90 см.
2. Болезненность при пальпации не определяется.
Желудок:
· При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница находится на 4 см выше пупка.
· При аускультативной пальпации нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка.
· Шум плеска не определяется.
· При глубокой скользящей пальпации нижняя граница желудка лежит на 4 см выше пупка, стенка безболезненная, ровная, гладкая, эластичная.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Кишечник:
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, грыжи не определяются.
Глубокая пальпация:
· слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· сигмовидная кишка - расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, не определяется урчание.
· поперечная ободочная кишка - расположена правильно ( на уровне пупка), диаметром 1,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· восходящая ободочная кишка – расположена правильно (справа от пупка на 6 см) диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· нисходящая ободочная кишка – расположена правильно (слева от пупка на 5 см) диаметром 1 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется
Гепато-лиенальная система
1. Печень:
Перкуссия печени:
| граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| верхняя | уровень V ребра по срединно-ключичной линии | уровень VI ребра по срединно-ключичной линии |
| нижняя | по краю правой реберной дуги | |
| левая | не выходит за пределы левой парастернальной линии |
Размеры по Курлову: