Эталоны ответов по клиническому случаю. Сценарий медицинской симуляции
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»
Ситуационная задача:Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил больной 22 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте предварительный диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы на одышку, сухой кашель, утомляемость, головокружения, сердцебиение, один раз было кровохарканье. Когда ложится спать – появляется сильная одышка, вынуждена спать с высоко расположенной подушкой.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнения характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно вдохнуть |
| Связь одышки с физическими нагрузками | При какой нагрузке беспокоит одышка? | Одышка беспокоит при минимальной физической нагрузке, когда передвигаюсь в пределах комнаты, с сильным сухим кашлем |
| Сердцебиение | Сердце как будто выскакивает из груди, становиться трудно дышать, темнеет в глазах, кружиться голова | |
| Кровохарканье | Когда было у вас кровохараканье? | Один раз сильно закашлялcя и вышел небольшой сгусток крови |
В анамнезе: Считает себя больным около полугода, когда стал замечать, что трудно переносить обычную нагрузку. Ухудшение состояния связывает с простудой. Сейчас одышка при умеренной физической нагрузке, учащенное сердцебиение. В детстве отмечает частые простудные заболевания, ангины. Болели суставы.
Объективно: рост 162 см и вес 58 кг. Нормостеник. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. На щеках нежный румянец. В легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. ЧДД 22 в минуту. Верхушечный толчок не смещен, ослаблен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, диастолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область. Акцент 2 тона во II межреберье слева. Печень у края реберной дуги.
АД 112/78 мм.рт.ст., ЧСС 60 в мин
Примечание: на K plus – А-2-3
| ОАК: эритроциты 4,3х1012/л гемоглобин 134 г/л, ЦП 0,94, лейкоциты 5,6х109/л, с/я 62%, п/я – 6%, эозинофилы 3%, лимфоциты 23%, моноциты 5%, СОЭ 27 мм/ч. | ОАМ: количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. |
| СРБ ++, АСЛ-О 1:250. |
ЭКГ
Заключение:Ритм синусовый. ЭОС смещена вправо, гипертрофия ПЖ, систолическая перегрузка, полная блокада ПНПГ
КАРТА Эхокардиографического обследования
ФИО___Н____________________________________________________________
Возраст 22 г______________________________________________________________
Митральный клапан____площадь митрального отверстия-1,4 см2____________
кальциноз створок и фиброзного кольца, выраженное снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки _
Аорта (просвет основания) 2,6_см______________________________________________
Трикуспидальный клапан_______________________________________________________
Легочная артерия 2,0______Давление=35 мм.рт.ст______________________________
Клапан лёгочной артерии________________________________________________________
Левое предсердие. Размер в диастолу_5,2__см_____________________________________
Размер в систолу_______________________________________________________________
Правый желудочек. Размер полости в диастолу 4,5см__________________________
Левый желудочек. КДР 4,0_____________________________________________
КСР 2,1_______________________________________________________________
Диастолический объем 76_____________________________________________________
Систолический объём 23______________________________________________________
Фракция изгнания 62%______________________________________________________
Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,2_______________________________________
Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9_________________________________________
Заключение: Увеличение размеров левого предсердия, уменьшение площади митрального отверстия; содружественное движение створок митрального клапана в сторону МЖП; кальциноз структур клапана и фиброзного кольца. Признаки легочной гипертензии.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца: пальпация и аускультация сердца
Ø Знание клинической диагностики пороков сердца
Ø Знание дифференциальной диагностики приобретенных пороков сердца
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Знание показаний к операции
Ø Тактика введения пациента с хронической ревматической болезнью сердца, мониторинг функционального состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю ««Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»»
Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Экзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование – органы дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Пальпация верхушечного толчка – выявлено ли его изменение. Измерение АД и ЧСС | 1,0 | 0,5 | ||
| Аускультация сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование наличия порока сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование дифф. диагноза, возможное осложнение | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация Р-граммы | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ЭхоКГ. | 1,0 | 1,0 | ||
| Обоснование необходимости консультации кардиохирурга | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Профилактика осложнений | 1,0 | 0,5 | ||
| План мероприятий по подготовке пациента к операции | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего |
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»
| № | Эталон ответа | |
| Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Выяснен ревматологический анамнез | |
| Физикальное обследование – осмотр. | Проведен последовательно и правильно. Выявлены признаки застоя в малом круге (крепитация в нижних отделах) | |
| Пальпация верхушечного толчка | Выявлено изменения верхушечного толчка - ослабление Определены ЧСС и АД с соблюдением правил | |
| Аускультация сердца | Выявлен диастолический шум на верхушке, который проводится в подмышечную область | |
| Обоснование наличия порока – митрального стеноза | Шум диастолический, выслушивается на верхушке и проводится в подмышечную область, есть акцент 2 тона на легочном стволе | |
| Формулировка предварительного диагноза | ХРБС. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA | |
| Обоснование дифф. Диагноза и осложнения | Ревматический анамнез и митральный стеноз указывают на ХРБС. Возможное осложнение – мерцательная аритмия | |
| Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, б\х в рамках обязательного скрининга – глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, липидный спектр; АСЛ-О, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ, Р-грамма органов грудной клетки | |
| Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О | Небольшое ускорение СОЭ повышенный титр АСЛ-О | |
| Интерпретация Р-граммы | «Митральная» конфигурация тени сердца (каплевидное сердце) – гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, усиление легочного рисунка | |
| Интерпретация ЭКГ | ЭОС смещена вправо, гипертрофия ПЖ, систолическая перегрузка, полная блокада ПНПГ | |
| Интерпретация ЭхоКГ | Картина соотвествует сформированному пороку – стенозу левого атриовентрикулярного отверстия. Площадь отверстия мала (1,4 см 2) – требуется операция | |
| Обоснование необходимости консультации кардиохирурга Показания к операции | Показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA. | |
| Обоснование окончательного диагноза | ХРБС. Стеноз устья левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Полная блокада ПНПГ. ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA. | |
| Осложнение | ЭКГ в динамике – может быть мерцательная аритмия, которая может потребовать назначения антикоагулянтов | |
| План мероприятий по подготовке пациента к операции – | Антибактериальная терапия, противовоспалительная, кардиометаболики | |
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Разработчик: ассистент Касенова Г.Т.
Рецензент: з/о 1к/о к.м.н. Мадалиев К.Н.
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)