И аффективные расстройства настроения

(ДЕПРЕССИИ)

Не вызывает сомнений, что можно говорить о снижении настроения у абсолютного большинства лиц с теми или иными суицидальными феноменами. В этих случаях часто употребляют термин «депрессивное настроение». Однако есть существенная разница между снижением настроения (депрессией в общежитейском смысле слова), депрессивной симптоматикой в рамках самых различных психических расстройств и депрессивным состоянием как клинически очерченным видом психической патологии. Поэтому приводимые ниже цифры по соотношению суицидов и депрессии в какой-то мере всегда условны, если нет указаний на характер конкретного депрессивного расстройства. Так, по данным Американской суицидологической ассоциации, две трети суицидентов находятся в состоянии депрессии. В известном американском руководстве по психиатрии Каплана и Сэдока (1994) отмечается, что больные с депрессивными расстройствами составляют 80 % от всей массы психически больных, совершивших суицидальную попытку (а психические расстройства диагностируются у 95 % всех суицидентов).

В монографии «Принципы и практика психофармакотерапии» (Яни-чак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. М., 1999), в разделе, посвященном проблеме суицидов, подчеркивается, что депрессивные расстройства являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения, поскольку оказываются причиной 70 % всех совершенных самоубийств, и что вследствие самоубийств уровень смертности среди больных депрессивными расстройствами составляет 15 %. Эти авторы отмечают также случаи, когда среди факторов риска, связанных с психическими расстройствами, наиболее часто с суицидальным поведением ассоциируются такие основные виды психической патологии, как депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами.

По различным данным, частота диагностики депрессии у лиц, обнаруживших те или иные суицидальные феномены, колеблется от 10 до 90 %. Эти цифры относятся как к лицам, покончившим с собой, так

314 ГЛАВА 7

и к совершившим суицидальные попытки. Можно с уверенностью сказать, что речь идет о наиболее частом диагнозе при оценке суицидального поведения. Однако все исследователи проблемы соотношения депрессии и суицида, отмечавшие приведенный выше исключительно большой разброс диагностики в подобных случаях, подчеркивают существенное различие понятия «депрессивное расстройство» у различных авторов. Даже использование для диагностики депрессии достаточно четких критериев (включая временные рамки и определенные психопатологические признаки) не может полностью исключить возможность диагностических расхождений, в какой-то мере связанных с известным субъективизмом тех или иных оценок отдельных симптомов депрессивного расстройства. Поэтому и применение критериев МКБ-10 не снимает определенных расхождений понимания самого термина «депрессия».

Однако можно с уверенностью утверждать, что именно депрессии, при всей неоднозначности этого термина и нередких расхождениях в оценке этого расстройства, дают наибольшую частоту суицидального риска (число суицидальных проявлений относительно общего числа больных с той или иной формой психических и поведенческих расстройств). Автор первой отечественной монографии о самоубийстве назвал депрессию «хроническим расположением к самоубийству» (Ольхин П. М., 1859).

Согласно данным Американской суицидологической ассоциации, один из одиннадцати больных с депрессивным расстройством умрет через суицид. В среднем риск самоубийства среди людей в депрессии в 20 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, суицидальный риск в среднем в 35 раз выше, чем в общей популяции, но при реактивной депрессии он выше в 100 раз, при маниакально-депрессивном психозе — в 48. Этот же показатель при шизофрении равен 32 (Амбру-мова А. Г., 1980).

Отмеченная выше исключительно высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость решения важнейшего для дальнейшей судьбы больного вопроса, связанного с оценкой суицидального риска. Она должна быть произведена еще до начала какой-либо терапии, так как именно с ней связано проведение определенных организационных мероприятий (в том числе решение вопроса о необходимости госпитализации). Если учесть, что большая часть депрессивных расстройств (включая и сопровождающиеся суицидальными феноменами) относится к разряду излечимых заболеваний, то ясно, что своевременное распознавание как депрессии, так и суици-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 315

дальных тенденций — это важнейший фактор предотвращения трагического исхода.

Следовательно, возникает необходимость рассмотрения всей совокупности явлений, обусловливающих суицидальное поведение больных с депрессивными расстройствами. Среди этих явлений в качестве суицидальных (естественно, и антисуицидальных) факторов выступают как духовно-личностные, так и социально-средовые и клинические феномены. Анализ всего этого ряда факторов не может проходить вне уже упоминаемых выше принципов многоосевой диагностики. При этом участие того или иного компонента анализа будет проходить под знаком наличия депрессивного состояния (1-я ось многоосевой диагностической системы).

Характер депрессивного состояния (глубина депрессии, наличие и выраженность той или иной симптоматики и другие моменты клиники) играет существенную роль при оценке суицидогенности любых дополнительных факторов. Влияние психосоциальных факторов в наибольшей степени обнаруживается в случае относительно неглубоких депрессий, в то время как тяжелые депрессивные эпизоды (и тем более протекающие с психотическими симптомами) практически изолированы от подобных воздействий. Даже в рамках одного и того же депрессивного приступа ситуационное влияние на возможность возникновения суицидальных феноменов существенно меняется по мере развития болезни и формирования так называемого «закрытого» синдрома, т. е. симптомокомплекса, в наибольшей степени свободного от патопластических влияний среды (в контексте сказанного выше — от психосоциальных факторов).

Роль психосоциальных факторов вовсе не сводится только к пато-пластическому влиянию на клинику, включая участие в формировании суицидальных тенденций. Эти факторы достаточно часто выявляются и как важнейший момент возникновения депрессивных состояний, выступая то как ведущее звено этиопатогенеза реактивных депрессий, то как своеобразный провоцирующий, триггерный механизм депрессивных расстройств различного генеза (в рамках так называемых эндогенных заболеваний, сосудистых, инволюционных и других форм психической патологии). Психосоциальное воздействие, выступая как стрессогенный фактор, приводит к возникновению как кратковременных (транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности 1 месяца), так и пролонгированных депрессивных реакций (продолжительность не более двух лет). Если же так называемая ранее невротическая депрессия (само название свидетельствует о существенной роли в ее генезе психосоциальных факторов) длится

316 ГЛАВА 7

более двух лет, то, в соответствии с современной систематикой психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), она диагностируется как дистимия.

Таким образом, понимание неоднородности всего диапазона депрессивных состояний (от кратковременной реакции в рамках расстройств адаптации до тяжелых меланхолических депрессий) позволяет анализировать «суицидогенность» того или иного фактора среды. Рассмотрение депрессий в рамках всего континуума форм сниженного настроения (от неквалифицируемой как психическое расстройство реакции горя до депрессий, сопровождающихся бредом и галлюцинациями) позволяет в какой-то мере понять и роль эмоционального фона в возникновении суицидальных тенденций, и обратную зависимость — «призму индивидуального видения ситуации», определяющуюся измененной эмоциональностью. Понятно, что эта «измененная эмоциональность» далеко не всегда приобретает характер клинически очерченного депрессивного расстройства. По мнению автора настоящей работы, разграничение неквалифицируемых и клинических форм сниженного настроения весьма условно и носит во многом субъективный характер.

Сказанное выше в какой-то мере может объяснить как чрезвычайно высокий разброс показателей диагностики депрессии при анализе суицидального поведения, так и весьма далекий от клинико-статисти-ческих выводов, отмечаемый некоторыми исследователями факт снижения концентрации серотонина и продуктов его обмена в веществе головного мозга и спинномозговой жидкости у самоубийц, независимо от их клинической оценки. Если учесть, что снижение настроения обнаруживается практически при любых суицидальных феноменах и попытках самоубийства с любым личностным смыслом (призыв, протест, самонаказание, отказ от жизни и др.), то выделение строго очерченного отдельного раздела суицидологии типа «суицид и депрессия» весьма условно. Другое дело, те или иные психические и поведенческие расстройства и опасность суицида в рамках отдельных форм этой патологии.

Уже при оценке тех или иных диагностируемых состояний для суицидологического анализа важен не просто основной диагноз, но и сопутствующая психическая патология. Суицидальный риск при наличии так называемых коморбидных заболеваний существенно возрастает. Наличие алкоголизма и наркомании среди больных с различными видами депрессивных расстройств существенно увеличивает опасность возникновения суицидальных тенденций. Здесь четко прослеживается и обратная зависимость: основным видом психической патологии

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 317

у больных алкоголизмом на протяжении жизни являлись депрессивные и тревожные расстройства.

Рассмотрение отдельных депрессивных феноменов как детерминант суицидального поведения проводится в очень многих работах. А. Т. Beck et al. (1963, 1973), D. Lester, A. T. Beck (1973, 1976) отмечают такой важнейший суицидогенный фактор депрессии, как чувство безнадежности («общий знаменатель депрессии и суицида»). По мнению этих авторов, безнадежность — более чувствительный показатель суицидальных намерений, нежели сама по себе депрессия. Именно вследствие переживания безнадежности депрессивные больные рассматривают суицид как единственный выход из создавшейся ситуации.

Другие авторы рассматривают такие признаки депрессии, как нарушения сна, наличие бредовых переживаний, тяжесть соматовегета-тивных и сенестопатических феноменов, выраженность тревоги и ажиа-тации, длительность депрессивного состояния и ряд других признаков, обнаруживших очень высокие корреляции с суицидальным риском (Sabo E. et al., 1991; Agargun M. et al., 1997; Brown G. K. et al., 2000; Lenze E.J. et al., 2000; Смулевич А. Б., 2001, и др.). Естественно, любого рода корреляции еще не определяют, что тот или иной фактор непосредственно становится детерминантой суицидального поведения.

Однако не вызывает сомнений, что депрессия сама по себе и констелляция самых различных психопатологических симптомов, характерных для этого расстройства, могут играть решающую роль в появлении суицидальных тенденций. Это может наблюдаться в рамках депрессивных расстройств самого различного генеза (реактивных, инволюционных, эндогенных, сосудистых, эндореактивных и проч.). Важно подчеркнуть, что сама по себе депрессия и связанное с этим состояние выступают как важнейшие суицидогенные факторы. Это может происходить и вне выраженных ситуационно- или индивидуально-личностных компонентов, формирующих в других случаях суицидальное поведение.

Чаще всего при легких и умеренных депрессивных состояниях наблюдается сочетание суицидогенных факторов, лежащих в рамках всех трех указанных выше регистров. В начальных стадиях депрессивных состояний и при их окончании, а также в рамках легких депрессий очень часто на первый план выступают ситуационные моменты. При этом даже объективно тяжелая ситуация далеко не всегда становится действительной детерминантой суицида, хотя с точки зрения ближайшего окружения суицидента не может быть никаких сомнений в причинах покушения. Здесь важно понимание того, что «призма индивидуального видения» ситуации, из которой, по мнению суицидента, нет

318 ГЛАВА 7

выхода, может в первую очередь определяться депрессивным состоянием. Своевременное распознавание и диагностика последнего нередко могут предотвратить трагический исход. Очень часто определение долевого участия тех или иных регистров суицидогенных факторов в формировании суицида в период времени, предшествующий покушению на самоубийство, крайне затруднено. Однако это не исключает ретроспективного анализа детерминант суицидального поведения после совершенного покушения. Многочисленные показатели суицидального риска при депрессивных расстройствах отдельные исследователи сводят в таблицы и схемы, отражающие критерии возможности совершения суицида. Пожалуй, наибольшей популярностью на протяжении нескольких десятилетий пользуются таблицы Рингеля, Штенгеля и Кильхольца (1974), обладающие достаточной информативностью. Все показатели в них сведены в несколько групп, отражающих те или иные стороны суицидального риска.

Группа А. Показатели реальной опасности суицида:

1. Попытки самоубийства в прошлом, сообщения о намерениях.

2. Случаи самоубийства в семье или в близком окружении.

3. Прямые или косвенные угрозы покончить жизнь самоубийством, которые внешне могут носить демонстративный характер.

4. Заявления о конкретных способах самоубийства и признаки его подготовки.

5. Внешнее успокоение («зловещий покой») после многочисленных суицидальных высказываний и беспокойства.

6. Сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели в автотранспорте или самолете.

Группа Б. Особенности психического состояния и здоровья в целом:

1. Тревожно-ажитированное состояние.

2. Длительные нарушения сна.

3. Длительно подавляемые аффективные реакции.

4. Начало или окончание депрессии, смешанные состояния.

5. Периоды биологических кризов (пубертат, беременность и др.).

6. Тяжелое чувство вины и несостоятельности.

7. Неизлечимые болезни или ипохондрический бред.

8. Алкоголизм и наркомании (токсикомании).

Группа В. Внешние факторы:

1. Разрушение семьи в детстве.

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 319

2. Отсутствие и потеря межличностных контактов (одиночество).

3. Служебные и финансовые трудности.

4. Отсутствие идеалов и целей в жизни.

5. Отсутствие или утрата религиозных устоев.

Значительная часть приведенных выше факторов свидетельствует о повышенном суицидальном риске вне зависимости от характера наблюдающейся в пресуицидальном периоде психической патологии (и даже при ее отсутствии). Однако при наличии депрессивного состояния роль любого из этих факторов существенно возрастает. Не случайно, что в рамках многоосевой диагностики и соответствующего суицидологического анализа значение того или иного фактора становится более понятным при его оценке с точки зрения наличия сниженного фона настроения. Именно в рамках депрессии самые, казалось бы, незначимые или индифферентные явления выполняют функцию своеобразного преципитирующего фактора развития суицидальных тенденций, нередко становясь «последней каплей», способствующей переходу суицидальных мыслей в намерения и совершению покушения на самоубийство. Это относится не только к суицидогенному влиянию среды, психосоциальному воздействию, но и к существенному изменению роли в возникновении суицидальных тенденций таких факторов, как сопутствующая соматическая болезнь, интоксикация и даже сама симптоматика депрессии.

Сказанное выше может быть проиллюстрировано покушением на самоубийство тридцатилетнего инженера, который был госпитализирован в психиатрическую больницу после попытки самоповешения. Обстоятельства случившегося (отсутствие посторонних во время суицида, предсмертная записка о том, что «виноват во всем сам», случайность его обнаружения родителями), выраженная странгуляционная борозда, элементы антероградной амнезии после попытки самоубийства — все это говорило об истинности намерения покончить с собой.

В процессе сбора анамнеза выяснилось, что в юности, «проверяя чувства девушки», он нанес себе несколько самопорезов и заявил родителям, что «если она любит, то обязательно придет и в сумасшедший дом». Только после уговоров родителей отказался от обращения к врачам и госпитализации. Со слов матери, отмечались невыраженные колебания настроения. Осенью становился более раздражительным, говорил, что бросит институт, так как не видит перспективы на фоне происходящих в стране изменений, однако к весне становился активным, ухаживал за девушками, строил планы организации собственного бизнеса и «был душой общества». На последнем курсе института

ГЛАВА 7

женился, но отношения с женой были неровные: на фоне периодической и все усиливающейся алкоголизации жена несколько раз уходила жить к родителям и «даже отказывалась обсуждать тему будущего сына», если он не бросит пить. Алкоголизироваться начал после окончания института, когда «почти по специальности начал делать электропроводку в коттеджах у новых русских».

Однако работа носила непостоянный характер, так как он не владел строительными специальностями и мог заниматься только «электрическими сетями, т. е. работал простым монтером в бригаде шабашников-строителей». Переживал, что после окончания института может работать только «подсобником у работяг». Попытки «сделать бизнес на партии тушенки» не увенчались успехом: рассчитался с кредиторами только с помощью сбережений родителей, которые заявили, чтобы он в дальнейшем «ни в какие авантюры не пускался, так как больше никаких сбережений нет, а квартиру и машину они отдать не могут, иначе всем будет негде жить» (к этому времени, в связи с невозможностью платить за снимаемую квартиру, сын и его жена переехали жить к его родителям).

На протяжении пяти лет пациент сменил несколько строительных бригад, пытался торговать компьютерами и электротоварами, организовать свой бизнес и даже выезжал в Финляндию на сельхозработы. Все начинания терпели крах вследствие определенной авантюрности замыслов, периодической повышенной раздражительности и все усиливающейся алкоголизации. Начал пить в одиночку, на протяжении последнего года-двух мог пить по 3-5 дней. Похмелялся «только пивом». Для оправдания частого употребления алкоголя находил самые различные объяснения: сложные отношения с женой, невозможность найти работу по душе или с приличной зарплатой, «бардак во всем вокруг сверху донизу». За год до суицида осенью был раздражителен, после запоя и очередного ухода жены к родителям порезал себе руки и кричал, что «не может так жить». Самопорезы были поверхностные, с врачами по этому поводу не консультировался. Со слов жены, «вообще последний год стал очень истеричный: то кричал, то просил прощения, заламывал руки, плакал и говорил, что от такой жизни надо или идти в сумасшедший дом, или лезть в петлю». Соглашался на «кодирование от алкоголизма», но неожиданно сам на месяц прекратил алкоголизацию. Возобновил употребление алкоголя сразу после того, как взяли в бригаду шабашников-строителей.

Однако спустя некоторое время заказчик отказался от их услуг («не потому, что мы пили, это на работе не отражалось, а потому, что более выгодно было нанять черных»). Потеряв работу, алкоголиза-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 321

цию не прекратил. После недельного запоя, достаточно неожиданно для окружающих, вместо обычной активности по поискам работы в октябре месяце стал залеживаться в постели, не выходил из дома, ночью плохо спал, много курил. Начал обвинять себя в том, что он «ничего не может», вопреки обычным разговорам о «бардаке вокруг» и «сочувствии к делам отечества». Жаловался на тяжесть в груди, головные боли. Равнодушно отнесся к возвращению жены, стал спать отдельно от нее.

Такое состояние продолжалось около месяца. В это время не пил, очень мало ел, объясняя это диагностированным у него гастритом. Однако, несмотря на рекомендации терапевта, очень много курил («рано проснется и сразу полпачки выкурит»). Пробовал читать, но говорил, что «голова стала тупая от водки». Равнодушно относился к проводимому курсу общеукрепляющей терапии (витамины, глюкоза, ноотропы). «Что может помочь в моем положении!» В начале ноября перенес ОРЗ, сам по этому поводу каких-либо жалоб не предъявлял, на вопросы врача отвечал односложно, но бросил фразу: «Все скоро пройдет». Взяв у родителей деньги на сигареты, неожиданно пришел домой пьяный. Никому не сказал ни слова, молча лежал и много курил.

На упреки жены сказал, что «все объяснит потом». Возмущенная его поведением жена заявила, что может возиться с ним «только как с больным, а не как с пьяным», и снова ушла к родителям. Днем и вечером спал в состоянии опьянения, затем, проснувшись, как обычно на протяжении последнего месяца, рано утром, «окончательно понял, что надо умереть, так как водка совсем не сняла тоску и чувство тупика, в котором оказался». Со слов пациента (уже после суицида), мысли об этом «уже мелькали последние дни, но здесь все сложилось, и боялся только, что не хватит смелости». Вначале проверил, спят ли родители, а затем, считая, что у него «и самоубийство может не удас-ться, так как нет решительности и смелости», выпил принесенную ранее бутылку водки и, закрывшись в туалете, повесился на электропроводе, привязанном к вентиляционной решетке. Решетка вылетела из стены — и проснувшиеся родители обнаружили сына в петле.

После кратковременного пребывания в соматическом стационаре был переведен в психиатрическую больницу. На протяжении первой недели был вял, медлителен, на большинство вопросов не отвечал или отвечал односложно («да» или «нет»). На свиданиях с родителями и женой молчал, не оказывал какого-либо сопротивления лечебным мероприятиям (инъекциям, осмотру специалистами), съедал частично пищу из рациона и передач. Ничего не говорил о своем состоянии

И Зак. 4760

ГЛАВА 7

и совершенном им суициде, на вопросы об этом отвечал формально и односложно. Попытку самоубийства объяснял тем, что «жить не хотелось». На вопрос о наличии суицидальных тенденций в настоящее время молчал или говорил: «Не знаю». Сожаления по поводу случившегося или в связи с тем, что остался жить, не высказывал («все равно»). На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно, уже через полторы-две недели после поступления, стал контактировать с врачами и персоналом, но какое-то время оставался практически равнодушен к происходящему вокруг и нахождению в психиатрической больнице.

Только спустя месяц после поступления стал интересоваться своей дальнейшей судьбой, начал контактировать с больными, включился в трудовые процессы на отделении, просил «побыстрее выписать», так как хочет устроиться на работу. Свое состояние и сам совершенный им суицид объяснял возникшим у него еще за месяц до попытки самоубийства «чувством тоски и какой-то непонятной боли одновременно». Сообщил, что и ранее осенью были периоды плохого настроения, но «тогда все просто раздражало». Объяснение своему состоянию сниженного настроения находил в том, что, наверное, «все накопилось: и алкоголь, и ссоры с женой, и невозможность найти работу по душе или по зарплате». На свиданиях с женой и родителями вел себя адекватно, с их помощью активно занимался поисками работы. Общался преимущественно с больными-алкоголиками. О самоубийстве говорил достаточно свободно, сообщил, что мысли об этом возникали еще недели за две до случившегося, но однажды утром понял, что «таким, как я, жить нельзя». С его слов, сам испугался этих мыслей и думал, что «если выпью, то они пройдут, но просто отрубился, а когда проспался, то стало еще хуже, решил для смелости выпить и разом кончить все».

Спустя два месяца, на фоне терапии антидепрессантами, был спокоен, сожалел о совершенной им попытке самоубийства, сам приводил различные доводы «преимущества жизни перед смертью». Высказывал реальные планы на будущее. Советовался с врачами, куда ему устраиваться на работу («есть работа по монтажу сетей, хорошо платят, но это разъезды, а значит, снова буду пить»). Временами, на фоне некоторой расторможенности и эйфории, цинично говорил, что «можно жить и на деньги жены», так как «ее, как и жену Васисуалия Лоханкина, зовут Варварой и у нее наряду с недостатками есть два достижения: большая белая грудь и служба». В ответ на слова врача о характере его юмора заметил, что «побывавший на том свете имеет право на черный юмор, но, наверное, вы правы». В целом, ситуацию и случившееся с ним оценивал вполне адекватно, беспокоился, что в случае его по-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 323

становки на психиатрический учет могут возникнуть осложнения с работой по специальности, если он собирается работать в «солидных фирмах». В связи с этим соглашался принимать дома лекарства, наблюдаться и у наркологов, и у психиатра («у родителей есть знакомый специалист, он должен был меня смотреть в тот самый день, когда я повесил себя в туалете»).

После выписки устроился удачно на работу, прекратил употребление алкоголя, на протяжении двух месяцев принимал антидепрессанты и финлепсин. Выраженных колебаний настроения в течение двух последующих лет не отмечалось. Отношения с женой отличались относительной стабильностью, в семье появился ребенок.

Приведенный выше суицид, по нашему мнению, достаточно наглядно иллюстрирует уже упомянутый тезис о том, что все факторы, которые могут играть какую-то роль в возникновении суицидальных тенденций, в случае депрессии приобретают особое значение и должны рассматриваться как действующие в рамках состояния, имеющего своеобразный антивитальный потенциал. Здесь не просто совокупность суицидогенных факторов, каждый из которых принципиально мог выступать в качестве определяющего, но как раз именно в данном случае обнаружил свое действие только в контексте депрессивного расстройства. И хотя сам больной на первом этапе лечения пытается дать психологически понятное для себя объяснение и своего состояния, и суицида, по мере выхода из депрессии его понимание случившегося начинает носить все более адекватный характер.

Все социально-психологические факторы, все неблагоприятные воздействия среды (и трудности с работой, и размолвки с женой, и «бардак кругом», и алкоголизация) имели место и ранее на протяжении нескольких лет. Однако все упомянутые моменты никогда не приводили к суициду, психологический смысл которого состоит в отказе от жизни и по обстоятельствам его совершения свидетельствует о выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Нанесение себе самопорезов после очередного запоя и «неприятности» с женой — это истерическая реакция, не расцениваемая ни самим пациентом, ни его родителями как что-то имеющее отношение к действительному суициду (с учетом уже имеющегося опыта подобной реакции в юности). Изложенное выше диктует рассмотрение всех средовых факторов, а также алкоголизации и перенесенного соматического заболевания (ОРЗ) в плане их возможной роли в данном суициде только через «призму» развившейся у больного депрессии.

Единичный депрессивный эпизод по характеру психопатологии и длительности в данном случае должен быть охарактеризован как

324 ГЛАВА 7

тяжелый. Здесь присутствуют практически все необходимые критерии для подобной диагностики (включая нарушения сна и суицидальные действия). Однако имелись определенные социально-психологические трудности для предположений (по крайней мере, родителей больного) о наличии в данном случае психической болезни. По существу, это первый развернутый приступ депрессии. Его развитию предшествуют чапой, неприятности с женой и работой. Затем на фоне уже отчетливой депрессии развивается банальная соматическая болезнь (ОРЗ). Все это, вместе взятое, объясняет для окружающих (в том числе и для посещающего врача) состояние больного, его психологический и физический статус, но одновременно является примером недооценки (или незнания) психопатологии.

Однако все признаки депрессивного состояния здесь налицо. К сожалению, адекватная оценка состояния скорее может быть произведена врачом, не знающим некоторых обстоятельств жизни пациента и поэтому не имеющим возможности объяснить все происходящее воздействием тех или иных внешних факторов. Подобный подход к состоянию депрессии (с позиции психологически понятных связей и неблагоприятного воздействия соматической болезни) является практическим аналогом весьма нередкого «понимания и объяснения» причин суицидального поведения вообще.

Отчетливая картина депрессии, выявляющаяся в условиях психиатрической больницы, вовсе не свидетельствует об отсутствии затруднений с нозологической оценкой депрессивного расстройства и понимания его этиопатогенетических механизмов. Развитию депрессивного состояния предшествует множество факторов: и отмечавшиеся на протяжении жизни невыраженные сезонные колебания настроения, и хронический алкоголизм, и ряд неблагоприятных психосоциальных воздействий (трудности с работой, характер семейных отношений, неудачи в бизнесе). Оценить влияние соматической болезни здесь весьма сложно, так как она протекает на фоне уже имеющейся депрессии, развившейся, в свою очередь, после недельного запоя.

Трудности нозологической оценки депрессивного расстройства усугубляются тем обстоятельством, что это первый развернутый приступ депрессии. Современная систематика психических расстройств (МКБ-10) облегчает возможности оценки подобных состояний. Но весьма удобная, с точки зрения статистической отчетности и терапии, диагностика не снимает необходимости понимания характера наблюдающегося заболевания для оценки прогноза и терапии после окончания приступа болезни. Для непосредственного суицидологического ана-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 325

лиза нозологическая отнесенность данного депрессивного расстройства имеет второстепенное значение.

Здесь важен сам факт наличия не просто сниженного настроения, но клинически очерченного депрессивного синдрома. В то же время пациент не связывает попытку самоубийства непосредственно с самой депрессией. В постсуицидальном периоде, при заведомо критическом отношении суицидента к случившемуся, его анализ причин суицида не может выйти за рамки уже упомянутых выше «накопившихся», по его мнению, моментов: алкоголизация, трудности с работой, ссоры с женой. В отличие от больного врач в своем анализе обязан выходить за пределы этих «моментов». Подобный «выход» определяет характер лечения и мероприятия по профилактике повторного суицида.

В плане суицидологического анализа важно, что объяснение пациентом случившегося относится и к совершенному им суициду, и к состоянию депрессии. И то и другое объясняется стечением неблагоприятных обстоятельств. Уже сам больной чувствует невозможность разграничения этих «обстоятельств» и возникшего «чувства тоски и боли». При попытке оценить роль каждого из этих моментов в суициде возникают определенные трудности. Их индивидуальное рассмотрение никак не может вычленить ведущий, детерминирующий фактор в возникновении суицидальных тенденций. В данном анализируемом случае на первый план выходит само состояние больного в период времени, предшествующий суициду. Депрессивное состояние, наблюдающееся в этот период, выступает, однако, скорее как цементирующий раствор в среде «суицидогенного множества» факторов, которые вовсе не носят характер случайностей и совпадений.

При сопоставлении данных приведенной выше таблицы и выявляющихся у больного суицидогенных факторов можно отметить достаточное число совпадений. Это и носящие демонстративный характер эпизоды самоповреждений, и служебные и финансовые трудности, и алкоголизм, и «неблагоприятные» особенности психического состояния: длительные нарушения сна, чувство вины и несостоятельности, начальный период депрессивного расстройства. Каждый из этих факторов связан с потенциальной угрозой суицида, хотя все они носят различный характер. Здесь и личностные особенности (с учетом колебаний настроения в прошлом и актов самоповреждения), и психосоциальные воздействия, и симптоматика депрессивного синдрома, носящего к тому же «открытый» характер, что и определяет легкость вовлечения средовых факторов. И наконец, в качестве непосредственного показателя наличия суицидальных тенденций выступает двусмысленная, но вполне определенная в свете случившегося потом суицида

ГЛАВА 7

фраза: «Скоро все кончится». К сожалению, здесь, как и при других суицидах, все упомянутые выше моменты чаще всего приобретают значение суицидогенных факторов только при ретроспективном анализе произошедшего.

Интересно, что в данном случае наличие аутоагрессивных тенденций в прошлом (демонстративные самопорезы) в рамках ретроспективного анализа выступает как один из факторов суицидального риска. С другой стороны, это же обстоятельство в период времени, предшествующий суициду, является моментом, затрудняющим адекватное восприятие окружающими тех или иных элементов суицидального поведения (даже на стадии непосредственной реализации суицидальных замыслов).

Внешне пресуицидальный период здесь выглядит относительно кратковременным. Проходит очень мало времени между решением суицидента уйти из жизни и непосредственным осуществлением этого намерения. Однако указать точное время перехода от депрессивных антивитальных переживаний к все более осознаваемому намерению совершить самоубийство не представляется возможным. Но двусмысленная фраза при осмотре врача по поводу ОРЗ, что «скоро все кончится», за несколько дней до суицида уже свидетельствует о наличии в сознании мыслей, по крайней мере, о возможности такого ухода из жизни.

Анализируемый суицид обнаруживает некоторые особенности, характерные, по наблюдениям автора, для состояния больного, при котором сочетаются несколько неблагоприятных психосоциальных воздействий и депрессия. В случае наличия нескольких зон, связанных с психотравмирующими моментами, и депрессивного расстройства жизненные обстоятельства и связанные с этим переживания (семья, родители, работа и проч.) уже не выступают в качестве антисуицидального фактора. По существу, здесь в качестве относительной временной задержки осуществления намерения выступают опасения, что у него «самоубийство может не удаться, так как нет решительности и смелости». Подобные переживания скорее вытекают не из особенностей личности, а из депрессивного состояния, наблюдающегося у больного.

Однако, по мнению многих исследователей, именно личность с ее нравственно-ценностными ориентациями чаще всего выступает как антисуицидальный фактор при депрессивных расстройствах. Но у анализируемого больного личность характеризуется некоторыми особенностями, свидетельствующими о дисгармонии: возбудимость, завышенная самооценка, недостаточная социальная зрелость. И все это сочета-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 327

ется с определенным эмоциональным огрубением как проявлением сформировавшегося хронического алкоголизма. (Обсуждаемые выше особенности личности пациента подтверждаются и обследованием психолога во время лечения.)

Можно отметить, что при наличии депрессивного расстройства алкоголь уже не может выступать как простой и легко доступный способ изменения отношения к неблагоприятно складывающейся ситуации. И хотя первой реакцией пациента на возникшие мысли о суициде было употребление алкоголя с целью избавления от эмоционально-смыслового переживания, неприемлемого с точ