Результаты инструментальных методов исследования.

Результаты лабораторных методов исследования.

определение группы крови и резус-фактора (25.09.07):

группа III

Rh+

реакция Вассермана (25.09.07):

RW отрицательна.

Антитела к ВИЧ (25.09.07):

Антител к ВИЧ не обнаружено.

б/х исследование крови (25.09.07):

фибриноген 2,6 г/л;

фибринолитическая активность 7;

тромбиновое время 16 сек;

толерантность плазмы к гепарину 9;

протромбиновое время 15 сек;

общий белок 65 г/л;

билирубин 17,6 мкмоль*ч/л

тимоловая проба 2,4

мочевина 8,9 ммоль/л;

креатинин 98 мкмоль/л;

общий анализ крови 25.09.07:

эритроциты 4,5*1012 /л;

гемоглобин 137 г/л;

тромбоциты 215*109

лейкоциты 7,8*109 /л;

палочкоядерные 2%;

сегментоядерные 54%;

лимфоциты 30%;

моноциты 12%;

СОЭ 37 мм/ч.

общий анализ мочи 25.09.07:

цвет – светло-жёлтый;

реакция слабо кислая;

прозрачная;

белок 0;

сахар 0;

плоск. эпит. клетки 1-2 в п.зр;

лейкоциты 1-2 в п.зр.

глюкоза крови 9.10.07

4,9 ммоль/л

Результаты специальных методов исследования.

цитологическое исследование 28.08.07:

Дифференцированный плоскоклеточный рак.

гинекологическое обследование 27.09.07:

Месячные с 13 лет. Через 3 недели по 1 неделе. Последние месячные в 1992 году (менопауза в 50 лет). Двое родов. Один выкидыш. Множественные аборты.

УЗИ 28.09.07

Выраженный пневматоз кишечника, осмотр резко затруднен.

Заключение:

а) Печень: (в пределах осмотра) диффузно уплотнена;

б) Желчный пузырь: не определяется;

в) Поджелудочная железа: Головка 32 мм, уплотнена;

г) Селезенка: В размере не увеличена и однородна;

д) Почки: Топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы. Толщина паренхиматозного слоя достаточная. Кист, гидронефроза, конкрементов нет (правая: 148X60 мм ТСЛ: 20 мм; левая 117X60мм ТСЛ: 17 мм). Брюшной отдел аорты не просматривается. Мочевой пузырь практически пуст. Осмотр органов м/таза невозможен.

Обоснование окончательного диагноза.

На основании anamnesis morbi:С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.

На основании анамнеза жизни:

Профессиональная вредность работа с ядохимикатами (нитрофен).

При оценке местного статуса: Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.

На основании результатов специальных методов исследования (гистологическое исследование): Дифференцированный плоскоклеточный рак.

На основании этих данных можно поставить окончательный диагноз: «Cr эндометрия, состояние после экстирпации матки с придатками в 2004г, метастазирование в культю влагалища. TN0M0

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст.

Сахарный диабет ср. тяжести II типа

Ожирение IV степени».

План лечения.

Режим стационарный, стол №15.

Разметка полей облучения (06.09.07). Курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,8-2 Гр; СОД 40-45 Гр на предоперационной дозе. Радиомодификатор 5-фторурацил по 250 мг в/в до Σ 5 г.

Смазывание места облучения метилурациловой мазью. Полоскание полости рта фурацилином до 5 раз в день.

Предлучевой эпикриз.

Бакланов В.А., 1931 года рождения, с диагнозом «Cancer языка T1NxM0».Около года назад травмировал зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметил появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживался назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Обследован в поликлинике РОКОД. При гистологическом исследовании опухолевой ткани языка: Дифференцированный плоскоклеточный рак. Планируется курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,8-2 Гр; СОД 40-45 Гр на предоперационной дозе, осмотр ЛОР-хирурга. Согласие больного на лечение получено. Лечение начато с 07.09.07.

Наши рекомендации