СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания

Осмотр

Живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Варикозного расширения подкожных вен передней брюшной стенки не определяется.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Отечности передней брюшной стенки нет. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется болезненность в области послеоперационной раны.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, смещаемая, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Методом перкуторной пальпации и аускультофрикции большая кривизна желудка не определяется. Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус, Мюсси, Кера, Курвуазье – отрицательные. Селезенка не пальпируется. Болезненности в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского нет. Болезненности в точках Дежардена и Мейо-Робсона нет.

Перкуссия

Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 11 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на ХI ребре. Продольный размер селезёнки 4 см, поперечный — 5 см. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности точек мочеточников нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

STATUS LOCALIS

Послеоперационные раны под повязкой в следующих областях: левая подвздошная, правая подвздошная, околопупочная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб при поступлении: боли в околопупочной области и области выпячивания слева в паховой области, появившиеся после поднятия тяжестей, тянущие, не купируемые спазмолитиками,

На основании анамнеза заболевания: наличие опухолевидного выпячивания слева в паховой области, увеличивающегося при кашле и подъеме тяжестей.

На основании анамнеза жизни: Работа связанная с физическими нагрузками (поднятие тяжестей).

Предварительный диагноз – Левосторонняя ущемленная паховая грыжа. Ущемленная пупочная грыжа. Операция от 16.04.15 - Лапароскопическая герниопластика. Пластика передней брюшной стенки.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии артериальная гипертензия II степени, хроническая сердечная недостаточность I стадии II ф.к. по NYHA. Хроническая обструктивная болезнь легких: бронхиальная астма (легкое течение), хронический обструктивный бронхит. Состояние после операции по поводу миомы матки в 2002 году.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Обзорная R-грамма брюшной полости.

2. Общий анализ мочи;

3. Общий анализ крови;

4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + антиRh-AT;

5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);

6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;

7. ЭКГ.

8. ФЭГДС

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основе жалоб больной на резко возникшие тянущие боли в околопупочной области, следует проводить дифференциальную диагностику пупочной грыжи. Ее дифференцируют со следующими заболеваниями:

· С острым панкреатитом. При остром панкреатите боли носят острый опоясывающий характер (с иррадиацией в спину) могут распространяться на всю поверхность живота, четко связаны с приемом пищи, купируются анальгетиками и спазмолитиками. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение объема и отеке поджелудочной железы. Данная клиническая картина не соответствет тому, что было выявлено у больной, поэтому данный диагноз является маловероятным.

· С острым гастритом. При остром гастрите боли наблюдаются преимущественно в эпигастральной области, четко связаны с приемом пищи. Сопровождаются тошнотой, рвотой. Данный диагноз также мловероятен.

· Острый аппендицит. При остром аппендиците в начаде боли могут локализоваться в эпигастральной или околопупочной области, но в последующем перемещаются, как правило, в павую подвздошную область. Часто присутствуют тошнота, слабость, субфибрильная температура и изменения в клиническом анализе крови восполительного характера. Для аппендицита характерно постепенное нарастание симптоматики, чего не наблюдалось у данной больной, также для аппендицита характерен ряд симптомов (Раздольского, Образцова, Щеткина-Блюмберга), чего не наблюдалость в данном случае.

· Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, при язве боль иррадиирует в основном в спину. Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

Учитывая жалобы, данные анамнеза заболевания, объективное и инструментальное исследования, можно сделать вывод, что у больной имеет место ущемленная паховая грыжа, пупочная грыжа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудненном мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменение топографического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваний легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Так как у больной ущемленная пупочная грыжа, и ущемленная паховая грыжа необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. Для лечения паховой грыжи целесообразно провести лапароскопическую герниопластику.

Основным методом лечения при пупочной грыже является хирургическая операция.

При классической операции (как правило, используется способ Мейо) происходит иссечение кожи в области пупка, отсечение грыжевого мешка, сшивание тканей брюшной стенки и ушивание кожи. Такая операция классифицируется, как операция с натяжением тканей и может быть рекомендована при небольших пупочных грыжах людям без признаков ожирения. Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3 4 см ниже. У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Новые методы операции пупочной грыжи предполагают имплантацию современных сетчатых материалов (пластиковые, тефлоновые сетки). Они характеризуются низким процентом рецидивов, быстрым и сравнительно безболезненным восстановлением после операции.

Современные медицинские технологии позволяют производить герниопластику паховой грыжи с применением сетчатых имплантов, что значительно снижает риск повторного образования грыжи. Использование полимерных сеток позволяет избежать натяжения тканей. Сетка укрепляет область грыжевых ворот. В течение месяца сетка врастает в ткани. Подобный каркас надежно удерживает органы на своем месте. При герниопластике без натяжения риск повторного образования грыжи в среднем не превышает 1% .

Лапароскопическая герниопластика:

Делается прокол в области пупка, через который в брюшную полость вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой и источником света. Через два других отверстия вводятся хирургические инструменты, необходимые для проведения операции. Сетка-имплант накладывается на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости, что обеспечивает равномерное распределение давления на значительную площадь. Сетка закрепляется скобами или швами.

В послеоперационном периоде больной необходимо проводить перевязки в области послеоперационной раны. Первые 2-3 дня рекомендован постельный режим.Назначить курс антибиотикотерапии с целью профилактики инфицирования послеоперационной раны. При возникновении сильной боли возможно применение анальгетиков. В течении месяца больной рекомендовано ношение бандажа, ограничить физические нагрузки, подъем тяжестей.

· Цефотаксим по 1000мг 2 раза в день, внутривенно капельно в течении 7 дней

· Баралгин 500 мг внутримышечно, при боли

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в хирургической отделение Покровской больницы 16.04.15. с диагнозом: «Левосторонняя ущемленная паховая грыжа. Ущемленная пупочная грыжа», с жалобами на резкие тянущие боли в околопупочной области, возникщие после подъема тяжестей. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, данных клинических исследований был поставлен клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Левосторонняя ущемленная паховая грыжа. Ущемленная пупочная грыжа.

16.04.2015г. пациентке была проведена операция грыжесечение, пластика полипропиленовой сеткой передней брюшной стенки, лапароскопическая герниопластика. Операция прошла успешно. В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Рана была чистая, зажила первичным натяжением. Больная продолжает лечение в хирургическом отделении. Послеоперационных осложнений нет.

После выписки больному рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев

2. Соблюдение режима дня.

3. Ношение бандажа.

4. Наблюдение у хирурга по месту жительства

Список литературы

1. Внутренние болезни. Учебник в 2-х томах под редакцией Мухина Н.А., Мартынова А.И.. Москва – ГЭОТАР-Медиа,2010 г.

2. Желчнокаменная болезнь. Современные подходы к диагностике, лечению и профилак-тике: пособие для врачей / Т. Э. Скворцова, С. И. Ситкин, В. Г. Радченко, П. В. Сели-верстов, Е. И. Ткаченко. – М.: Форте принт, 2013. – 32 с. : ил.

3. Шишкин А.Н., Слепых Л.А., Шевелева М.А., Воловникова В.А., Методические указа-ния для студентов по написанию академической истории болезни в терапевтической кли-нике. – СПб: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2011. – 92 с.

4. М.И. Кузин –Хирургические болезни.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Утро t	Вечер t	Дневник
21.04.2015	36,8	36,7	Состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области послеоперационной раны Живот не вздут, мягкий, болезненность в области послеоперационной раны. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание ослабленное, сухие хрипы. АД 140/90 мм.рт.ст., Ps 76, ЧД 18 Диурез в N, стул оформл.
22.04.2015	36,7	36,4	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот не вздут, мягкий, болезненность в области послеоперационной раны. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание ослабленное, сухие хрипы. АД 135/90 мм.рт.ст., Ps 90, ЧД 18 Диурез в N, стул оформл.
23.04.2015	36,6	36,6	Состояние средней тяжести. Жалобы на бессонницу. Живот не вздут, мягкий, болезненность в области послеоперационной раны. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание ослабленное, сухие хрипы. АД 140/90 мм.рт.ст., Ps 85, ЧД 19 Диурез в N, стул оформл.
24.04.2015	36,8	36,7	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Живот не вздут, мягкий, болезненность в области послеоперационной раны. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание ослабленное, сухие хрипы. АД 135/85 мм.рт.ст., Ps 76, ЧД 20 Диурез в N, стул оформл.