Эталон ответа к задаче №66

1. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.

2. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.

3. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.

4. На госпитальном этапе:

a. отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;

b. проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):

- ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);

- ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;

- в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.

5. Группа здоровья III.

6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

ЗАДАЧА №67

Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В дальнейшем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. «Барабанные палочки», «часовые стекла». ЧД = 40 в 1 минуту, ЧСС = 120 в 1 минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, на этом фоне выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, в области верхушки сердца малоинтенсивный систолический шум 2/5 по Левину, без иррадиации. Печень пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул обильный, замазкообразной консистенции, с жирным блеском.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Оцените данные дополнительных методов исследования.

3. Составьте план обследования ребенка в стационаре.

4. Расскажите этиологию и патогенез основного заболевания.

5. Назначьте лечение.

6. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансерного наблюдения?

7. Определите группу здоровья.

Дополнительные исследования к задаче №67:

Общий клинический анализ крови

Показатель Результат Единица измерения
Эритроциты 3,5 *1012
Гемоглобин г/л
Гематокрит 0,32 л/л
Цветовой показатель 0,85 ед.
Ретикулоциты %
Тромбоциты *109
Лейкоциты 12,6 *109
Палочкоядерные нейтрофилы %
Сегментоядерные нейтрофилы %
Эозинофилы %
Базофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
СОЭ мм/ч

Биохимическое исследование

Показатель Результат Единица измерения
Общий белок г/л
Альбумины %
α1-глобулины %
α2-глобулины %
β-глобулины 10,5 %
γ-глобулины 19,5 %
Тимоловая проба ед. S-H
С-реактивный белок ++  
АсАТ 0,54 ммоль/(л*ч)
АлАТ 0,32 ммоль/(л*ч)
Щелочная фосфатаза Ед/л

Проба с пилокарпином

Показатель Результат Единица измерения
Натрий ммоль/л
Хлор ммоль/л

Копрограмма

Показатель Результат
Консистенция Мазевидная
Цвет Серовато-желтый
Запах Зловонный
Реакция Щелочная
Эритроциты Нет
Лейкоциты Нет
Эпителий цилиндрический Нет
Стеркобилин +
Мышечные волокна - с исчерченностью - без исчерченности   +++ +
Соединительная ткань -
Нейтральный жир ++
Жирные кислоты +++
Мыла +
Крахмал ++
Переваримая клетчатка ++
Йодофильная флора +
Слизь Нет
Бензидиновая проба Отрицательная

Наши рекомендации