Лекція 9. Реформи управління і фінансування охорони здоров'я
1. Модель регульованого ринку: основні положення та практична реалізація .
2. Теорія і практика інтеграції системи фінансування і надання медичної допомоги.
3. Основні тенденції і висновки реформ системи фінансування охорони здоров'я: зарубіжний і вітчизняний досвід.
4. Реформування охорони здоров'я країн Європейського Союзу, Великобританії.
5. Реформування охорони здоров'я Канади і США: тенденції та узагальнення досвіду реформування охорони здоров'я в країнах світу.
Одной из первостепенных задач медицины во всем мире является необходимость достоверно оценить - как часто и насколько эффективно помогают те или иные методы лечения, в том числе хирургические вмешательства. Необходимо перевести клинический опыт и знания врача на язык количественных оценок и объективных экономических выводов.
Суррогатные критерии (динамика инструментальных и лабораторных показателей) имеют значение для понимания механизма оцениваемого вмешательства, но далеко не всегда прямо связаны с клиническими исходами. В то же время наиболее важными для практического здравоохранения и пациентов при оценке эффекта лечения являются истинные критерии (исходы), то есть смерть, осложнения, качество жизни и т.д.
Существует несколько типов исследований, оценивающих эффекты вмешательств. "Золотым" стандартом качества считаются рандомизированные исследования. Наименее "доказательными" - исследования типа "описание случаев", "до-и-после лечения". При сопоставлении результатов лечения в контролируемых исследованиях можно более объективно по сравнению с неконтролируемыми установить наличие или отсутствие преимуществ анализируемого метода лечения. В рандомизированных испытаниях разделение больных на экспериментальную и контрольную группы проводят случайным (рандомизированным) методом. Рандомизированное разделение больных на группы выполняют по определенному плану, который обычно создается с помощью таблицы случайных чисел. Вид лечения конкретному пациенту (с помощью компьютера или конверта) определяется после того, как этот пациент включен в испытание. При этом чем более однородны в сравниваемых группах больные тем надежнее результат. Сравниваться могут два и более способа лечения или вмешательства. Случайное разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию.
На сегодня 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Так, по данным K.F. Schultz только 9-15% статей в медицинских журналах содержат адекватное описание процесса рандомизации. Рандомизированные исследования, однако, не лишены недостатков. Одна из серьезных проблем таких исследований - принцип вовлечения больных. Недостаточное количество больных приводит к формированию неоднородных по различным признакам групп, что снижает достоверность полученных результатов. Критерии включения и исключения позволяют создать достаточно однородную для исследования группу больных, но при этом ограничивается возможность переноса результата исследования в реальные условия, т.е. возникает проблема обобщаемости результатов на популяцию.
В ряде случаев невозможно провести контролируемые рандомизированные исследования. Часть исследований всегда выполняют без группы сравнения - это пилотные, экспериментальные исследования в связи с развитием новых идей и технологий; обсервационные и ретроспективные с целью обобщения данных общемедицинской практики и выдвижения новых гипотез. С целью оперативной сравнительной оценки методов лечения для нужд практического здравоохранения возможно проведение исследований "случай-контроль", которые обычно выполняют для выявления и оценки факторов риска. Пациенту с исследуемым методом лечения подбирается "пара" - пациент идентичный по основным прогностическим характеристикам, но которого лечили другим методом. Такой тип исследования можно использовать для оценки результатов лечения в тех случаях, когда сложно провести проспективное контролируемое исследование из-за высокой стоимости и (или) недостаточного количества больных для создания однородных групп сравнения.
Например, оперативное лечение мышечного ДМЖП малых размеров по разным причинам осуществляют в разном возрасте и не у всех больных. Современная оснащенность ультразвуковой аппаратурой, высокая квалификация врачей во многих кардиологических центрах позволяет установить точный диагноз, а число таких пациентов в масштабах страны позволяет сформировать исходно однородные в прогностическом отношении группы и проследить определенный промежуток времени оперированных и неоперированных пациентов. Такое исследование может быть либо - проспективное когортное, либо ретроспективное, т.е. выполненное по данным архивных документов. Сравнивая эти группы по качеству жизни, выживаемости, наличию осложнений, можно, основываясь на "доказательствах" (статистическая достоверность, сопоставление клинического эффекта), провести клинико-экономический анализ эффективности лечения и выработать клинические рекомендации (например, об оптимальном возрасте оперативного лечения).
Основываясь на принципе этапности лечения, предложенном Н.И. Пироговым, экстренно оперативному лечению подлежат угрожающие состояния. В тех случаях, когда качество жизни определенный период времени существенно не отличается от общепопуляционной, оперативное лечение можно и нужно отсрочить. Это позволит с одной стороны планировать и использовать ресурсы здравоохранения на основе доказательных фактов, а с другой - для покрытия расходов на лечение использовать систему накопительного медицинского страхования. Поэтому "доказательность" исследований должна быть обеспечена не только типом исследований, но и корректностью методики планирования и статистической обработки результатов.
Исходя из международных требований к качественным клиническим исследованиям и проблем их использования в практическом здравоохранении, проанализировано 15 научных исследований (диссертационных работ на звание КМН и ДМН), в которых рассматривались вопросы эффективности лечения ИБС, ВПС и аритмий.
На примере отечественных публикаций, выбранных случайным образом, рассмотрим исследования по оценке эффекта лечения.
Одна из задач исследования в работе "Транслюминальная баллонная (ТЛБ) дилатация при врожденном клапанном и подклапанном мембранозном стенозах аорты" сформулирована следующим образом:
"Разработать методы проведения ТЛБ дилатации при врожденных стенозах аорты у разных возрастных категорий больных".
В соответствии с этой задачей можно предположить, что исследование - пилотное. При пилотном исследовании определяют общие характеристики исследуемого процесса, поэтому группа сравнения может отсутствовать. Оригинальная методика по автору ("впервые в мире") заключалась в использовании доступа к левому желудочку через правую подлопаточную артерию у детей 1-го года жизни. Но для лечения данного заболевания уже применяли другие методики, поэтому целесообразно провести сравнение результатов общепринятой и предлагаемой методики лечения. Автор, не проводя сравнительного анализа результатов используемой ранее (доступ через бедренную артерию) и предлагаемой методики (доступ через подлопаточную артерию), дает практические рекомендации "применять доступ к левому желудочку через правую подлопаточную артерию с целью уменьшения риска сосудистых осложнений". Вывод основан на мнении автора. С таким методическим подходом к исследованиям сторонники "доказательной медицины" не согласны.
Следующий пример:
"Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования".
Исследование выполнено в той области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, где применяются несколько видов лечения одного и того же заболевания (в данном случае - ИБС). Автор сообщает, что выполнено 64 эндоваскулярных вмешательства (баллонная ангиопластика и стентирование). Значит, целесообразно формализовать вопрос исследования таким образом: сравнить результаты ангиопластики и стентирования, ограничив отбор больных критериями включения и исключения из исследования.
На основании такого анализа можно сделать вывод о преимуществах одного метода лечения над другим по запланированным для оценки результатам в определенной выборке пациентов.
Но сравнительная оценка методов лечения в исследовании не проведена, несмотря на то, что части больных выполнена только ангиопластика, другой - стентирование и ангиопластика, а третьей - только стентирование. Результаты представлены в виде отчета о проделанной работе, практически без статистического анализа данных. Автор сообщает, что сроки рецидивирования стенокардии III-IV ФК после выполнения операции АКШ колебались от 2 дней до 7 лет, и представляет сведения о рецидивах стенокардии в виде процентного соотношения.
| После АКШ | После эндоваскулярного лечения | ||
| Рецидивы стенокардии | 1 месяц | 27,9% | Нет данных |
| 1 мес.-1 год | 37,1% | Нет данных | |
| 1 год-5 лет | 25,6% | Нет данных | |
| >5 лет | 9,3% | Нет данных |
Судя по представленным данным о сроках рецидивирования стенокардии после АКШ, рецидивы возникают у 100% больных. Эти результаты не согласуются с данными литературы, на которые ссылается автор, упоминая о 5% случаев рецидивирования стенокардии после АКШ. Вероятно, представленные автором результаты свидетельствуют об отдалeнных результатах операций лишь среди повторно госпитализированных больных, поэтому представленные данные трудно интерпретировать, а сделать какой-либо вывод об эффективности АКШ и ангиопластики для практической работы невозможно. У какой части пациентов возникают рецидивы стенокардии? Почему через пять лет процент рецидивирования стенокардии меньше, чем в первые пять лет? Может быть потому, что большая часть пациентов умерла? Каковы отдалeнные исходы (летальность, осложнения) среди оперированных и неоперированных пациентов?
При анализе данных результатов ангиопластики автор отмечает, что "рецидив стенокардии отмечен в 60%, а у 40% клиническое состояние не ухудшилось. Сроки ухудшения состояния колебались от 2 недель до 18 месяцев". При этом не представлены данные, через какое время и у каких пациентов наступало ухудшение состояния (неясно также, по сравнению с чем ухудшение состояния и какое именно?)
В практических рекомендациях автор указывает: "В течение 1 года после операции шунтирования необходимо проведение планового обследования через каждые 3 месяца для выявления дисфункции шунтов, даже при отсутствии признаков возврата стенокардии. Через 6 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств необходима госпитализация пациентов и проведение обследования для выявления стенозирования". Но при наличии дисфункции шунта не доказано, что выполнение ангиопластики улучшает в последующем качество жизни или снижает летальность. Предположение - не факт. Как мы помним, многоцентровые рандомизированные исследования доказали, что профилактическое назначение антиаритмических препаратов I класса приводит к увеличению летальности у больных ИБС.
В целом отечественные научные исследования имеют ряд общих недостатков:
1. Отсутствие использования современных статистических методов обработки полученных результатов, несмотря на то, что для проведения анализа существуют доступные компьютерные программы. В поставленных задачах исследователи в большинстве случаев использовали наиболее элементарный эмпирический метод исследования - наблюдение. В результате авторы представляли собранную ими первичную информацию в виде среднеарифметических показателей или процентного соотношения без использования современных методов статистического анализа.
2. В большинстве работ отсутствует метод сравнения, который позволяет установить сходство и различия изучаемых характеристик и является основой контролируемых клинических исследований. На изменение изучаемого показателя может влиять помимо оцениваемого вмешательства ряд других факторов. Поэтому на основании результатов правильно организованного неконтролируемого исследования типа "до и после" обычно выдвигают гипотезу, которая подлежит проверке в процессе последующего контролируемого исследования, и рассчитывают объем выборки, который необходим для получения статистически достоверных результатов проверки гипотезы. Исследования "до и после" нужны для определения целесообразности проведения дальнейших контролируемых исследований по выбранной тематике. В тех работах, где метод сравнения использовался, нарушались его основные требования. Сравниваться могут лишь такие явления, между которыми существует определенная общность, т.е. группы больных, в которых сравниваются разные методы лечения должны быть однородны по исходным прогностическим признакам. Сравнение должно осуществляться по наиболее важным признакам, соответствующим поставленной задаче.
3. Часть представляемых результатов в исследованиях имеет характер "информационного шума". Например: если жалобы, недостаточность кровообращения не отражены в дооперационном периоде, то представление этих данных (причем только в одной из сравниваемых групп больных) в качестве отдаленных результатов лишено смысла.
4. В исследованиях отсутствует целостная методика оценки эффективности лечения для того, чтобы результаты можно было обобщить и использовать на практике. Неадекватно спланированные и некорректно статистически обработанные исследования не позволяют сравнивать клинический эффект различных методов лечения.
Без такого сравнения рекомендации о выборе метода лечения являются необоснованным, не доказанными.
В идеале, сопоставляя различные методы лечения, исследование должно отражать клинические исходы и экономические затраты для того, чтобы врачи, пациенты и руководители здравоохранения могли выбрать оптимальные решения. Для клинико-экономической оценки лечения необходимо:
1) сравнивать:
а) выживаемость;
б) качество жизни (трудоспособность инвалидность и т.д.);
в) клинически значимые исходы (инфаркты, жизнеугрожающие аритмии и т.д. с учетом послеоперационных осложнений);
2) сопоставить не только есть или нет статистически достоверное различие в летальности и др. клинических исходах, но и на сколько это различие значимо клинически;
3) сравнивать стоимость каждого из видов лечения, применяемых при конкретной нозологической форме и стадии болезни. Например, стоимость медикаментозного лечения ангиопластики и аортокоронарного шунтирования (с последующим медикаментозным лечением) при различных формах ИБС сопоставить с клиническим исходами (летальность, инвалидность, развитие инфаркта миокарда) за сравниваемый промежуток времени.
Это позволит руководителям здравоохранения принимать правильные решения в использовании кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов. Так, например, клиническая эффективность тиклопидина лишь незначительно превышает эффект аспирина, но тиклопидин значительно превосходит аспирин по стоимости. Но если клинический эффект лечения одного метода незначительно выше другого, а стоимость этого метода выше в несколько раз, то вопрос в том - может ли общество позволить себе включить этот метод в стандарты лечения для использования его в практическом здравоохранении на текущий период времени. В то же время, если мы видим, что эффект, например, ангиопластики значительно превышает клинический эффект медикаментозного лечения (гипербарической оксигенации или плазмофереза) в снижении частоты ИМ и летальности при ИБС, то, несмотря на более высокую стоимость, необходимо рассмотреть вопрос целесообразности широкого внедрения этого метода в практику и возможного снижения стоимости лечения за счет развития новых технологий или исключения из клинических рекомендаций малоэффективных методов лечения.
Таким образом, результаты "доказательных" исследований могут быть использованы при разработке клинических рекомендаций для практических врачей оптимизации расходов на лечение и эффективном планировании ресурсов здравоохранения.
Литература
1. Браунвальд Ю. и Антман Э.М. Научно обоснованная кардиологическая помощь. МЖМП 1997: 59-61.
2. Власов В.В. Распределение недостаточных средств: технология и этика, http://prcmt.ssu.ru/agalon/wm/special/medpoor/ conference/thesis03.html
3. Вялков A.M. Состояние стандартизации в здравоохранении России. Вестник обязательного медицинского страхования 1999, 1:22-26.
4. Доказательная медицина. Статья редакции журнала "Клиническая фармакология и терапия". 1999: 8(6)3-8.
5. Малов Н.И. Экономические проблемы здравоохранения. М. Экономика, 1990-46 с.
6. Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии. Кардиология. 1998, 1:55-8. htlp:www.doktor.ru/doktor/ biometr/