Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи

Следует иметь в виду, что в ряде случаев больные сами, обладая опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят вправление грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления, например, при грубых манипуляциях можно: 1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины, и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость;

4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего, в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи отсутствует. В частности, при наличии напряжённого грыжевого выпячивания, отсутствуют положительный симптом «кашлевого толчка» и признак невправимости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и подвергнуть больного экстренной операции.

Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Ряд хирургов считает, что таких больных необходимо экстренно оперировать. Это, по их мнению, является надёжной мерой профилактики осложнений. В то же время некоторые хирурги допускают возможность динамического наблюдения за больным в условиях стационара. Обоснованием экстренной операции является опасность вправления нежизнеспособных участков кишки. Однако при грыжесечении бывает трудно, особенно при паховой или бедренной грыже, отыскать и осмотреть вправившуюся кишку. Она не всегда лежит вблизи грыжевых ворот. Производить же широкую лапаротомию, особенно у пожилых больных, небезопасно. Тактика должна быть индивидуальной.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка (Буянов В.М.). Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие и затем, после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опытности и квалификации хирурга.

Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;

4) наличие перистальтических сокращений.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Длительные раздумья в условиях открытой брюшной полости недопустимы.

При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отёк брыжейки или обширная её гематома у лиц старческого возраста со склеротически ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим, при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки. Трудно оценить жизнеспособность кишечной стенки в области странгуляционной борозды или пристеночного ущемления противобрыжеечного края кишки. Видимые со стороны серозной оболочки ограниченные участки некроза не соответствуют распространённости деструктивного процесса в толще кишечной стенки, поэтому инвагинации швами сомнительных участков следует предпочесть резекцию кишки в необходимых пределах. Доказано, что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30–40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего. Этот важнейший принцип операции при ущемлённой грыже нередко игнорируется. Хирурги удаляют 20–15–10 см и менее приводящей петли и даже производят такую порочную операцию, как «клиновидное иссечение» некроза. В тех случаях, когда доступ в брюшную полость ограничен размерами герниолапаротомной раны и не создаёт достаточных удобств для резекции кишки, необходимо произвести средне-срединную лапаротомию.

Список использованной литературы

1.http://studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/282

2.http://medbe.ru/materials/zhivot-i-bryushnaya-stenka/ushchemlyennye-gryzhi-lechenie/

3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. 2009

4. http://mllsk.narod.ru/med/gryzhi.html

5. Грыжи живота - Шимко В.В. 2010