Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.

Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.

Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено.

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.

Головных болей, головокружения и обмороков нет.

Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

План обследования.

Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы);

4. Определение группы крови и резус фактора;

5. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов);

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

7. ЭКГ;

ЭГДС;

9. УЗИ органов брюшной полости.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови (29.03.14):

показатель результат норма
эритроциты 4,0*1012 4,0-5,0*1012
гемоглобин 130,0 г/л 130,0-160,0 г/л
тромбоциты 270*109 250-300*109
лейкоциты 6,0*109 4,0-9,0*109
палочкоядерные 3% 3-6%
сегментоядерные 65% 51-67%
Эозинофилы 1% 2-4%
Базофилы 1% 0,25-1%
Лимфоциты 27% 23-40%
Моноциты 4% 4-8%
СОЭ 2 мм/ч 2-10мм/ч

Общий анализ мочи(29.03.14):

Показатель Результат Норма
Цвет Светло-желтый  
Реакция Кислая 5,0-7,0
Белок нет Нет
Глюкоза нет Нет
Лейкоциты Единичные в поле зрения 1-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки Полиморфные. Мало.  
Бактерии нет  

Биохимический анализ крови(29.03.14):

Показатель Результат Норма
Общий белок 71,5 г/л 65-85г/л
Креатинин 79 мкмоль/л 44-150 мкмоль/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,5-6,0 ммоль/л
Мочевина 3,9 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
АЛТ 64 ед/л 40-60 ед/л
АСТ 62 ед/л 40-60 ед/л
Щелочная фосфатаза 327 ед/л 180-200 ед/л
α-амилаза 94 ед/л  

Определение группы крови и резус фактора (29.03.14):

Группа крови 0(1) αβ, Rh+.

Серологические реакции(29.03.14):

Ø HbsAg- не обнаружены;

Ø HCV Ab – отрицательный;

Ø RW – отрицательная;

Ø Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (30.03.14):

Легкие без патологических теней, корни структурированы. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Органы средостения без особенностей.

ЭКГ(30.03.14):

Синусовая аритмия (75-90), вертикальное расположение электрической оси сердца.

ЭГДС (29.03.14):

Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется глубокая язва 0,9см.

Заключение: гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва на передней стенке луковицы.

УЗИ (29.03.14):

Печень несколько увеличена, левая доля 60 мм, правая – 14,9 мм, контуры ровные, паренхима однородна, внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок без особенностей.

Холедох 0,4 см, v.portae 12,0

Желчный пузырь не увеличен (6,0х2,0), стенки – 0,4 см, камней в просвете нет.

Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,5 см, хвост 2,2 см. Контуры ровные. Паренхима однородна.

Селезенка не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна.

Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные. Левая доля – 9,8х4,8 см, правая доля – 10,2х4,4 см. паренхима однородна.

ЧЛС не расширена.

Заключение: незначительные диффузные изменения паренхимы печени.

ЭГДС (29.03.14):

Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется налет белого цвета.

Заключение:поверхностный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, формирующийся рубец луковицы.

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

· Осложнение: обострение.

· Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит.

У курируемого пациента наиболее вероятными этиологическими факторами являются курение, погрешности в диете. Кроме того следует подчеркнуть, что принадлежность к мужскому полу и молодой возраст также позволяют отнести его к группе риска по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Лечение, показанное курируемому пациенту:

1) Диета (стол № 1);

2) Спазмолитические препараты: Но-Шпа 2%-2мл 3 раза в день, внутримышечно;

3) Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин 1,0х2 раза в день внутрь;

4) Антацидные средства: Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день после еды;

5) Противомикробные средства: Трихопол по 1,0х3 раза в день.

Эпикриз:

Больной Наврузов Ахмед Алиевич, 24 года, поступил в клинику 28.03.14. в экстренном порядке с жалобами на периодически возникающие боли , локализующиеся в эпигастральной области, появляющиеся через несколько часов после еды и уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие и не сопровождающиеся дизурическими расстройствами, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, черный жидкий стул и общую слабость. Температура тела не повышалась.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, степень упитанности умеренная. Кожные покровы бледные. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм. рт. ст. температура – 36,7 0С. живот при осмотре не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке следы кала темного цвета. Госпитализирован 2-ое хирургическое отделение с диагнозом «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».

Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 130,0 г\л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 6,0х109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 4%, тромбоциты – 279х109/л, СОЭ – 2 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, белок – отс., глюкоза – отс., эпителиальные клетки полиморфные – мало, лейкоциты – единичные в поле зрения, бактерии – отс.. Биохимический анализ крови: общий белок – 71,5 г/л, креатинин – 79 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, общий билирубин – 11,9 мкмоль/л, АСТ – 64 ед./л, АЛТ – 62 ед/л, щелочная фосфатаза – 327 ед/л, α-амилаза – 94 ед/л.

Группа крови – 0 (1) αβ, Rh+.

RW отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs-антигену не обнаружены.

ЭКГ – синусовая аритмия.

Рентгенография органов грудной полости – изменений не выявлено.

ЭГДС показала наличие язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,9 см, деформацию луковицы и признаки гастрита.

УЗИ органов брюшной полости показало наличие незначительных диффузных изменений паренхимы печени.

На основании проведенного обследования диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» был подтвержден. Показаний к хирургическому лечению не выявлено. В стационаре проведена терапия:

1. Но-шпа 2%- 2,0 мл внутримышечно;

2. Ранитидин 1,0х 2 раза в день

3. Алмагель 1 ч.л. 4 раза в день после еды;

4. Трихопол 1,0 х 3 раза в день

В результате проведенного лечения наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось.

Даны рекомендации:

1) Диета (стол №1);

2) Показано периодическое санаторно-курортное лечение;

3) Необходимо соблюдать режим: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой, отказ от курения;

4) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений;

5) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период);

6) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ЭГДС, УЗИ).

Прогноз:

Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

Наши рекомендации