Дифференциально диагностическое значение изменений мочи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

	“Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики но неонатологии
	Заведующий кафедрой д.м.н., профессор О.П. Волосовець _______________________________   “____” ___________________ в 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОГО) ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Пропедевтика детских болезней
Модуль №
Тематический модуль
Тема занятия	Семиотика заболеваний мочевой системы у детей
Курс
Факультет	Медицинский

Киев 2007

1. Актуальность темы:

Заболевание почек и сечовидільних путей в последние годы привлекает внимание специалистов, что в значительной степени связано с распространенностью этой патологии среди взрослых и детей, серьезностью прогноза, интенсивными поисками путей ранней диагностики, новых принципов лечения и профилактики тяжелых осложнений. Успех ранней диагностики, правильно назначенной терапии в значительной степени зависит от знаний будущих врачей основ детской нефрологии

2. Конкретные цели

- выделить жалобы екстраренального и ренального происхождения после сбора анамнеза у больного ребенка или его родителей при подозрении на заболевание сечовидільної системы;

- проанализировать результаты полученные во время проведения обзора сечовидільної системы;

- выделить основные симптомы заболеваний сечовидільної системы у детей и объединить их в синдромы;

- трактовать изменения отдельных показателей лабораторных методов исследования при заболеваниях сечовидільної системы.

Базовый уровень подготовки

Название предыдущих дисциплин	Получены навыки
1.Нормальная анатомия	Описывать строение почек и сечовидільної системы и уметь изобразить ее схематически
2. Гистология и эмбриология	Демонстрировать особенности эмбриологического строения почек у детей
3. Патологическая анатомия	Определить морфологические изменения в тканях почек при гломерулонефрите и пиелонефрите
4. Нормальная физиология	Определить общие механизмы основных функций почек
5. Патологическая физиология	Определить компенсаторные механизмы мочевой системы при воспалительных и імунокомплексних процессах

Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

№ з/п	Срок	Определение
1.	полакіурія	Увеличение частоты мочеиспусканий
2.	олігакіурія	Зменшеня количества мочеиспусканий
3.	енурез:	Недержание мочи
4.	полиурия	увеличение суточного диуреза в 2 разы
5.	никтурия	уменьшение дневного диуреза и увеличение ночное
6.	ишурия	выделение из мочевого пузыря не всего объема мочи или невозможность осуществления акта мочеиспускания при наличии позыва к нему.
7.	олигурия	суточный диурез составляет ј и меньше от нормального объема
8.	анурия	полное прекращение мочеотделения на протяжении суток или снижение количества выделенной мочи до 5%;
9.	стигмы дизембріогенезу	аномалии формы черепу, ушных раковин, глаз, широкая переносица, нарушение роста зубов, полідактилія и тому подобное
10.	асцит	накопление транссудата в брюшной полости
11.	гідроторакс	Накопление транссудата в плевральной полости
12.	гідроперикард	Накопление транссудата в полости перикарда
13.	анасарка	Распространен отек подкожной клетчатки
14.	фимоз	Патологическое сужение отверстия крайней плоти, которое не позволяет обнажить головку полового члену
15.	крипторхизм	Отсутствие в калите одного или обоих яичек
16.	гіпостенурія)	Снижение удельного веса
17.	гіперстенурія	Повышение удельного веса
18.	изостенурия	Монотонно низкая относительная плотность мочи, которая равняется относительной плотности плазмы крови

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Клініко-лабораторная характеристика пиелонефрита у детей.

2.Клініко-лабораторна характеристика гломерулонефрита у детей.

3. Клініко-лабораторная характеристика цистіту у детей.

4. Стадии развития острой почечной недостаточности у детей.

5. Степени хронической почечной недостаточности.

6. Особенности ухода за детьми с заболеваниями почек и сечовидільних путей.

4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии:

1. Обследовать органы мочеотделения у ребенка. Собрать анамнез, осуществить объективное обследование.

2. Дать оценку лабораторным методам обследования.

3. Решение ситуативных заданий

Содержание учебного материала

Пиелонефрит

Жалобы:

- повышение температуры тела к фебрильних цифрам с ознобом в течение 2-4 дней, иногда одноразовое повышение к фебрильних цифрам и потом снижению к субфебрильної и длительным ее содержанием. Высокие цифры температуры тела наиболее характерны для маленьких детей. В начале и напоследок снижение температуры тела отмечается потовыделение.

- проявления інтоксикаційного синдрома: головная боль, вялость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головокружения;

- болевой синдром: боль в пояснице, как правило неострый, усиливается во время физической нагрузки, иногда может локализоваться в надлобковом участке. У маленьких детей возникновения приступов обеспокоенности может быть связано с болями в животе;

- расстройства мочеиспускания (дизурія, поллакіурія, енурез, никтурия), иногда они выступают впереди повышения температуры тела.

- у детей раннего возраста частыми симптомами пиелонефрита могут быть блевота, жидкий стул, который может привести к развитию кишечного токсикоза.

Обзор: бледность кожи и слизевых оболочек, тени под глазами.

Пальпация и перкусія: попытка пропальпувати почку вызывает боль, глубокая пальпация в области мочеточников и мочевого пузыря также вызывает боль. У детей старшего возраста позитивный симптом Пастернацкого.

Результаты лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ мочи:

- мутная

- реакция может быть щелочная;

- невысокая протеинурия – до 1 г/л;

- значительная лейкоцитурия, иногда лейкоциты могут покрывать все поле зрения

- одиночные эритроциты ( в основном свежие);

- иногда незначительная циліндрурія ( лейкоцитарные или зернистые), что указывает на привлечение к воспалительному процессу почечных канальцев;

- бактериурия;

2. Анализ мочи за Нечипоренком, Амбурже, Каковским-аддисом:

- значительная лейкоцитурия;

- незначительная еритроцитурія.

3. Анализ мочи на бактериурию: (до назначения антибіотикотерапії)

- увеличение микробных тел до 50 000 – 100 000 в 1 мл мочи.

4. Анализ мочи на активные лейкоциты– больше 10 %.

5. Общий анализ крови– лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение ШОЕ.

Гломерулонефрит

Жалобы:

- інтоксикаційний синдром: - слабость, вялость, недомогание, снижение аппетита;

- повышение температуры тела к субфебрильних цифрам;

- набряковий синдром: сначала пастозность на лице, под глазами. Отеки также могут локализоваться в области калиты, поясницы, голенях, стопах. Возникают как правило утром, быстро увеличиваются, но в вечернее время уменьшаются, если ребенок не соблюдает коечного режима, как правило за счет равномерного распространения по всему телу под воздействием мускульных движений. Асцит, гідроторакс, гідроперикардіум, даже развитие анасарки характерные для нефротичного синдрома;

- повышение артериального давления (гіпертензійний синдром) в течение 1-2 недель. Часто нормальные показатели систолічного артериального давления сопровождаются повышенными показателями діастолічного давления;

- мочевой синдром: олигурия, изменение цвета мочи – цвет «м’ясних помоев»;

Обзор:

- пастозность лица или наличие отеков;

- бледность кожи

Пальпация и перкусія:

- позитивный симптом Пастернацкого;

- приглушеність тонов сердца, непостоянный систолічний шум, при наличии выраженного набрякового синдрома – расширения границ относительной сердечной тупости

Результаты лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ мочи:

- цвет «м’ясних помоев»;

- гіперстенурія;

- протеинурия – может быть от незначительной и до 3 г/л и больше, характеризуется высокой ступінню селективности;

- повышено количество злущеного эпителия;

- еритроцитурія – может быть микрогематурия с преимущественно выщелоченными эритроцитами (35-40 эритроцитов в поле зрения) и макрогематурия – появляется цвет «м’ясних помоев»;

- циліндрурія – преимущественно эритроцитарные и гемоглобиновые, редко лейкоцитарные, в тяжелых случаях восковидные или эпителиальные;

- лейкоцитурия – не характерный симптом, возможная в некоторых случаях в первые дни заболевания, до 20-30 лейкоцитов в поле зрения, носит транзиторный характер.

2. Анализ мочи за Нечипоренком, Амбурже, Каковским-аддисом:

- значительная еритроцитурія;

- значительная циліндрурія

3. Общий анализ крови:

- редко нормохромна анемия;

- незначительный лейкоцитоз с незначительным ускорением ШОЕ

4. Биохимическое исследование крови:

- гіпопротеінемія;

- диспротеінемія – увеличение глобулинов за счет б2 - и г- глобулинов;

- уменьшение А/Г коэффициенту;

- при наличии олигурии - повышения содержания креатиніну и мочевины в плазме крови, которая свидетельствует о нарушении азот функции выдела почек;

- гіперхолестерінемія та гиперлипидемия при нефротичному синдроме.

5. Анализ мочи за Зимницким:

при наличии олигурии – уменьшения суточного диуреза, гіперстенурія.

Цистит

Жалобы:

- симптомы интоксикации не выражены

- дизурічні явления – императивные призвания на мочеиспускание, боль во время мочеиспускания, особенно в конце, мочеиспускание малыми порциями, преждевременное прекращение мочеиспускания, полная задержка мочи.

Пальпация: боль в надлобковом участке;

Результаты лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ мочи:

- лейкоцитурия;

- еритроцитурія – свежие эритроциты;

- протеинурия – следы белка;

- бактериурия;

- триста канна проба – (+) в ІІІ порции.

2. Анализ сечи на бактериурию: выделяют условно патогенную микрофлору.

Дифференциально диагностическое значение изменений мочи

Показатель	Заболевание
Пиелонефрит	Гломерулонефрит	Цистит
Цвет	Солом’яно-жовтий	«м’ясних помоев», кроме нефротичного варианта)	Солом’яно-жовтий
Прозрачность	Мутная	Прозрачная	Мутная
Удельный вес	Норма	При остром – норма, при хроническом чаще сниженная	Норма
Протеинурия	++ (до 1 г/л)	+++ (более 1г/л)	+ - (следы белка)
Еритроцитурия	+	Выщелоченные +++(кроме нефротичного варианта)	++ (свежие)
Бактериурия	+++	-	++
Клетки Штернгеймера-мельбина и «активные лейкоциты»	++	-	-

Примечание: +++ значительно выраженно; ++ умеренно выраженно; + слабо выраженно;

- отсутствуют

Острая почечная недостаточность –

это внезапное резкое нарушение разных видов функций почек.

Клиника имеет 4 стадии.

1. Начальная (шоковая) – возникает через 1-2 дня после действия этиологического фактора, длится 1-3 дня с такими признаками:

- олигурия;

- гіперстенурія

2. Олигоанурична стадия – длится 2-2,5 недели:

- анурия;

- прогрессирующее ухудшение состояния больного;

- бледность с іктеричним оттенком;

- адинамия, головная боль, слабость;

- признаки азотемии и выделения азотистых шлаков - тошнота, блевота, зуд кожи, диарея, анорексия, стоматиты, околевать, гастриты;

- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: сначала снижение артериального давления, потом гипертензия, нарушение ритма сердца, появление экстрасистолий;

- разные виды аномалий дыхания: Чейн-стокса, Куссмауля, отек легких;

- судороги;

- признаки гиперкалиемии – аритмии, остановка сердца, мускульная слабость

- признаки нагрузки жидкостью – отек соска зрительного нерва, гипертензия, увеличение сердца, ритм галопа, увеличения массы тела, отек легких

- гіпостенурія – 1005-1008;

- повышение рест-азота, мочевины, креатине ну, гиперазотемия

3. Стадия возобновления диуреза (поліурічна) – длится 1-6 недель

- увеличение диуреза;

- улучшение состояния больного;

- поскольку эпителий канальцев неполноценен, процессы реабсорбции и секреции несостоятельны: через 1- 2 сутки развивается гіпо- та изостенурия, гіпосолємія (гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія). Полиурия может достигать 10 л за сутки. Очень часто присоединяются инфекции.

4. Период возобновления. – длится до 2 годов.

- возобновление концентрационной функции почек;

- исчезновение анемии.