Проблема раннего этапа восстановления речи

Проблема острого инсульта, занявшая в 50—60-е гг. XX в. одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила за­дачу разработки логопедических методов работы с этой катего­рией больных. Еще в 1955 году сотрудники Института невроло­гии АМН СССР Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, И.Я. Плотникова на основе статистической обработки большого количества на­блюдений за больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педа­гогическом вмешательстве у подавляющего большинства боль­ных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказыва­ется особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рационально-педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных на раннем и резидуальном этапах восстановления речи у больных с афа­зией.

Особенности состояния больных с афазией на раннем эта­пе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач. Они заключаются в использовании таких логопедичес­ких методик, которые соответствуют характеру речевого рас­стройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

Из обзора «довоенной» литературы видно, что подавляю­щее большинство существующих методик предназначено для больных с афазией в резидуальной стадии восстановления. Для восстановления речи у больных в ранней стадии фактически отсутствовали специальные или приспособленные к задачам этого этапа методики.

Нами обнаружено, что никакого «телеграфного стиля» не существует, поскольку это результат неправильного восстано­вительного обучения, в основе которого лежала постановка звуков при помощи зондов и шпателей и введение звуков у больных с эфферентной моторной афазией в существитель­ные. Как только была изменена методика работы и в работу с больными было введено стимулирование понимания речи на слух, через слух, то есть через сохранную височную долю, затем через опору на чтение, а при афферентной моторной афазии при использовании автоматизированных речевых рядов в виде стихотворений и небольших текстов, которые ло­гопед читал вместе с больным, происходило восстановление чувства языка при обеих формах моторных афазий как обыч­ной части общения.

Вот этот прием и позволил показать, что возможно соединить, сблизить друг с другом синтаксис, предикативность уст­ной речи и предикативность внутренней речи — эти два совер­шенно разных явления, в связи с этим не следовало «глушить» при эфферентной моторной афизии внутреннюю речь больно­го при помощи насильственного называния всех окружающих предметов, а идти путем сближения группы сказуемого устной речи с группой сказуемого во внутренней речи, в которой пре­дикат может быть выражен существительным, о чем неодно­кратно говорил Л.С. Выготский.

Надо помнить, что огромную роль в синтаксисе играет не только порядок слов, но и интонация, тональность. В некото­рых языках тональность определяет синтаксис, она определяет подлежащее и сказуемое. Например, в китайском языке подле­жащее и сказуемое зависит от того, с какой тональностью про­износится слово. Или, допустим, место расположения созвуч­ных глагола или существительного в английском языке опре­деляет, где здесь глагол или где существительное, на каком месте, в какой последовательности стоят эти слова по отноше­нию друг к другу.

Поэтому лингвистический подход должен быть очень-очень осторожным, а не глобальным, не простым, не без учета нейропсихологии и особенностей лингвистики того или иного языка.

Очень большой вклад в теорию и практику преодоления афазии внесла Н.Н. Трауготт, впервые определившая чрезвы­чайно большую роль в восстановлении высших психических функций чтения и письма.

В настоящее время в отечественной афазиологии существу­ет несколько направлений восстановления высших психичес­ких функций. Наиболее разработанной системой восстанови­тельного обучения при афазии мы считаем принципы и мето­ды восстановления высших психических функций, разработанные Э.С. Бейн (1964, 1970, 1975) и Л.С. Цветковой (1988) в санкт-петербургской школе афазиологов, логопедов, работавших под руководством Н.Н. Трауготт.

Основными положениями теории восстановительного обу­чения при афазиях Л.С. Цветковой являются: тщательный нейропсихологический анализ нарушения функций, то есть выявление первично нарушенной предпосылки; использова­ние сохранных анализаторных систем, афферентация в качест­ве опоры на обучение — этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их пластичности, представле­нии о их полирецепторности и о запасном фонде афферента-ций; принцип учета личности больного, принцип программи­рованного обучения.

Свою монографию «Нейропсихология реабилитации боль­ных» Л.С. Цветкова, подробно излагающая различные приемы и методы восстановительного обучения больных с афазией при локальных поражениях головного мозга, завершает словами А.Р. Лурия, что «мозг человека является органом, регулирую­щим всю его деятельность, и поражения мозга, которые носят обычно стойкий характер, надолго выключают человека из ра­боты, а иногда даже и из нормального общения с окружающи­ми... Какие меры должны быть приняты для того, чтобы вклю­чение в жизнь пошло по наиболее рациональным путям?» На этот вопрос своего учителя она отвечает, что ею в этой моно­графии «дан лишь частичный ответ, более полный ответ — дело будущего» (с. 322).

Л.С. Цветкова, решая проблему преодоления нарушений высших психических функций при афазии, последовательно опиралась на учение А.Р. Лурия о высших психических функ­циях человека.

В связи с этим приведем краткий обзор основных положе­ний А.Р. Лурия к проблеме перестройки нарушенных функций и динамической организации всех функций мозга и, несо­мненно, огромного вклада в эту проблему Л.С. Выготского.

А.Р. Лурия, ссылающийся неоднократно на работы Н.И. Бернштейна и П.К. Анохина, пишет, что протекание каждой функции предполагает ряд последовательно и одновременно работающих систем и что «выпадение того или иного звена этой системы сказывается на конечном эффекте и вызывает перестройку всей системы...» или создание условий для пере­стройки и восстановления системы.

И.Н. Филимонов указывает, что «функция по своей приро­де не может быть связана с каким-нибудь единичным центром, и говорит о «сукцессивной и симультанной поэтапной локали­зации функций... у функции имеется возможность включаться в другие функциональные системы. И что очень существенно, восстановление функции следует трактовать не как ее переме­щение в какой-то новый центр, а как ее реорганизацию в но­вую динамическую структуру, широко (подчеркнуто нами. — М. Ш.-Т.) размещенную по коре головного мозга и нижележа­щим образованиям» (А.Р. Лурия, 1969, с. 29).

Наш подход к восстановлению речевых функций при афа­зии основан на этой основополагающей концепции А.Р. Лурия о путях перестройки сохранных функций коры головного мозга для преодоления той или иной первично нарушенной при разных формах афазии.

И, наконец, общеизвестным положением об особенностях высших психических функций, которое приводит А.Р. Лурия, является правило различного влияния «очага» на различных этапах развития функции.

«Джексон указывал на то, что очаговое поражение мозга может вызвать нарушение произвольного, сознательного упот­ребления функции, оставляя, однако, сохранным ее непроиз­вольное проявление». К проблеме компенсации высших пси­хических функций мы можем отнести следующие слова А.Р. Лурия: «Очаговое поражение мозга, как правило, никогда не со­провождается полным выпадением функции, но чаще ведет к ее дезорганизации, в результате которой она проявляется лишь в из­мененном виде...» (А.Р. Лурия, там же).

А.Р. Лурия, раскрывая проблему мозговой организации высших психических функций, пишет, что «мы обязаныЛ.С. Выготскому (1960, с. 375—383, 384—393) подробным обо­снованием положения, что высшие психические функции могут существовать только благодаря взаимодействию высоко дифференцированных мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в динамическое целое и участвует в функциональной системе в своих собственных ролях».

И далее А.Р. Лурия (2000) на примере формирования навы­ка письма показывает все его этапы в процессе обучения. Со­отношение отдельных компонентов навыка, входящее в состав высших психических функций, не остается неизменным на последовательных этапах их развития. В связи с этим наруше­ние относительно элементарных процессов чувственного ана­лиза и синтеза, необходимого, например, для формирования речи, чтения, письма, в раннем детстве имеет решающее зна­чение, вызывая недоразвитие всех функциональных образова­ний, которые должны надстраиваться над ними (так, наруше­ния своевременного формирования первичных полей темен­ной, затылочной и височной долей ведет в соответствии с функциями этих долей моторную или сенсорную алалию, спе­цифический аграмматизм в речи слепых и глухих детей с их де­фектами в устной и письменной речи).

ВОПРОСЫ «ПЕРЕСТРОЙКИ» ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

А.Р. Лурия (1950) пишет, что «каждая высшая психическая функция включает в свой состав много звеньев и опирается на совместную работу многих участков коры головного мозга, каждый из которых играет в осуществлении целой функцио­нальной системы свою, особую роль». Это положение можно раскрыть на примере, подвергнув анализу какую-либо одну хо­рошо изученную психическую функцию. Мы выбираем для этой цели деятельность письма, поскольку эта функция в свое время исследовалась нами специально.

Для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акус­тическому анализу. Этот анализ заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элемен­тов — звуков, в определении их существенных «фонематичес­ких» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. Акустический анализ и синтез, кото­рый, кстати сказать, занимает целый «добукварный» период обучения письму, осуществляется, как это показали специаль­ные исследования (Л.Н. Назарова, 1952 и др.), при ближайшем участии артикуляций. В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв, которые под­лежат записи. Каждый выделенный при участии слуха и арти­куляции звук речи прочно связан с определенным зрительным образом буквы, или графемой, которая может быть изображена различным образом (в виде заглавной или строчной, простой или стилизованной буквы). «Перешифровка» каждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного расположения ее элементов. Этот акт подготавливает третий этап процесса письма — «перешифровку» зрительных схем букв в кинестети­ческую систему последовательных движений, необходимых для их записи. Движения записи букв представляют собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определен­ной из последовательности, плавной денервации движений и т.д. Следует вместе с тем отметить, что удельный вес каждого из этих моментов не остается постоянным на разных стадиях развития двигательного навыка. На первых его этапах основ­ное внимание пишущего направляется на звуковой анализ слова, а иногда и на поиски нужной графемы. В сложившемся навыке письма эти моменты отступают на задний план и усиливаются только при записи особенно сложного слова. При за­писи хорошо автоматизированных слов письмо превращается в плавные кинетические стереотипы.

«Исходя из задач нашего изложения, мы значительно уп­ростили, — пишет А.Р. Лурия, — анализ психологического со­става процесса письма, не останавливаясь специально на ряде моментов (особенностях фонем в зависимости от их позици­онного места в слове и слов во фразе и т.д.). Однако сказанно­го достаточно, чтобы видеть, какой сложностью отличается процесс письма и какой разнообразный набор функциональ­ных звеньев входит в его состав.

Сложному функциональному составу письма соответствует и его сложная поэтапная (или системная) локализация».

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой мере не является результатом деятельности какого-либо одного центра; в его осуществлении принимает участие целая система взаимно связанных, но высоко дифференцированных зон коры головного мозга. Лишь после обучения слитному произнесению слова при чтении вслух с опорой на зрительное восприятие соответствующего слова, появляется слитное чте­ние.

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая вместе с нижними отделами пост­центральной (кинестетической) и премоторной коры прини­мает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима сохранность зри­тельно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологичес­ких особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, сохранность кинес­тетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку» графических схем в плавные «кинетические мелодии» двигательных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет пока­зано ниже, для правильного осуществления высших психичес­ких функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Таким образом, мы имеем все основания сказать, что про­цесс письма может протекать нормально лишь при сохраннос­ти сложной констелляции корковых зон, практически охваты­вающих весь мозг в целом, однако составляющих высоко диф­ференцированную систему, каждый компонент которой несет в высокой степени специфическую функцию.

Следует одновременно иметь в виду, что эта сложная кон­стелляция зон, участвующих в акте письма, может меняться на разных этапах формирования навыка и, больше того, оказыва­ется неодинаковой при письме на разных языках. В специаль­ном исследовании мы показали, что фонетическое письмо на русском или немецком языке имеет строение, резко отличаю­щее его от иероглифического письма на китайском языке и даже от смешанного (имеющего как фонетические, так и ус­ловные компоненты) письма на французском языке. Есть все основания предполагать, что письмо на этих языках основано на различных констелляциях мозговых зон (см. по А.Р. Лурия, 1947, 1960).

Очевидно, что процесс письма может нарушаться при са­мых различных по расположению очаговых поражениях коры головного мозга, однако каждый раз нарушение письма будет иметь качественные особенности в зависимости от того, какое звено было разрушено и из-за каких именно первичных дефек­тов пострадала вся функциональная система.

Если поражение располагается в пределах корковых отде­лов слухового анализатора, систематизированная рецепция звукового потока будет невозможна. Сложные звукосочетания будут восприниматься как нечленораздельные шумы, близкие по звучанию фонемы будут смешиваться. Поэтому больной с таким поражением при сохранности графем и плавных двигательных навыков не будет располагать четкой «программой» подлежащего написанию слова.

Близкие, хотя, как мы увидим ниже, существенно отлич­ные факты будут иметь место при поражении корковых от­делов кинестетического анализатора, исключающем возмож­ность нормального участия артикуляций в процессе звукового анализа речи. В этих условиях будут возникать весьма типич­ные дефекты письма.

Совершенно иная форма нарушения письма возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры, непосредст­венно связанных со зрительно-пространственным анализом и синтезом поступающих извне раздражений. В этих случаях ос­тается сохранным восприятие звукового состава слова, но про­цесс «перешифровки» его в зрительно-пространственные схе­мы (графемы) оказывается недоступным. Нарушаются типо­логическая схема букв и пространственное расположение их элементов.

Наконец, при очагах, находящихся в пределах корковых отделов двигательного анализатора, страдает прежде всего ки­нетическая организация актов. Поэтому патология письма в подобных случаях будет выступать в распаде нужного порядка подлежащих записи элементов, в нарушении плавности требу­емых движений, в повышенной инертности раз возникших ин­нервации, в трудностях переключения с одного двигательного элемента на другой и т.д.

Все, что мы сказали о поэтапной локализации и системной патологии процесса письма, имеет принципиальное значение и позволяет сделать ряд существенных выводов.

Первый из них, как уже было сказано выше, заключается в том, что сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых по­ражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический ха­рактер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции» пораженного участка, которая обеспе­чивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом. Наконец, можно выделить и те функциональ­ные перестройки, которые происходят в патологически изме­ненной системе и которые приводят к компенсации возникшего дефекта, благодаря привлечению сохранных звеньев корково­го аппарата. Весьма важным нам представляется тот факт, что вторичные и третичные изменения функциональной системы, возникающие при разной локализации очага, обнаруживают своеобразный характер, позволяющий судить о том первичном нарушении, которое вызвало распад всей функциональной системы. Следовательно, функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично. Анализ этого специфического нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга и позволяет выде­лить лежащий в основе этого нарушения первичный дефект, что и является основной задачей клинико-психологического ис­следования.

Наше понимание нарушения высших психических функ­ций при очаговых поражениях мозга приводит ко второму вы­воду, имеющему принципиальное методическое значение. Мы должны признать необходимость не только констатации, но и квалификациинаблюдаемого симптома, иначе говоря, характе­ристики структуры возникающих симптомов (А.Р. Лурия, 1950, 2000).

Однако до формирования навыка письма, который про­ходит ряд этапов развития в течение первых трех-четырех лет обучения, присутствует неизбежное формирование навыка чтения. Лишь достаточно развитый навык чтения приводит к возможности закрепления навыка письма.

Начинается навык чтения с соотнесения звука с буквой и с графическим срисовыванием буквы в простейших словах 3—4-летнего ребенка, складывающего из кубиков с буквами слова «мама», «папа» и т.п. Затем наступает этап рисования букв (не­редко зеркального), глобального чтения вывесок магазинов: «хлеб», «молоко», «мясо» и т.п. Это облегчает ребенку переход от мэ-а-мэ-а, пэ-а-пэа, к слитному, линейному, то есть синтаг­матически организованному чтению, сменяющему парадигма­тический, побуквенный и послоговой этап становления навы­ка чтения. Так функция чтения, состоящая из акустического восприятия звука, соотнесения его с графическим изображе­нием и произнесением этого звука в процессе произвольного повторения и называния буквы как реального символа звука, то есть из анализаторных, симультанных единиц второго функ­ционального блока, становится функцией сукцессивной, ли­нейной, синтагматической функцией третьего функциональ­ного блока, который позволяет ребенку прогнозировать звуко­вой состав читаемого слова и перейти от угадывающего чтения к аналитическому. Весь процесс обучения в школе по всем дисциплинам от русского языка, литературы, математики, фи­зики, географии и т.п., то есть весь мир познания, опирается прежде всего на суммированное к третьему году обучения чте­ние текстов разной степени сложности. Навык письма, а точ­нее, письменного изложения мысли формируется значительно позже. Лишь немногие дети в 7—8-летнем возрасте могут запи­сать сочиненные ими сказки, написать письмо в 5—7 строк и т.п. Чаще навыки понимания читаемого текста и письменного изложения мысли формируются, по нашим наблюдениям, осо­бенно у детей с левшеством только к 10 годам. Однако, овладев навыком чтения, эти дети-левши в дальнейшем «глотают» книгу за книгой, нередко опережая сверстников в своих знани­ях. Действительно, тяжело в учении, легко в бою.

Особенно выраженные формы общемозговые нарушения принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга. Из­вестно, например, что сосудистые заболевания, приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, протекают обычно на фоне из­мененного кровообращения, которое (чаще у больных пожи­лого возраста) вызывает недостаточное питание мозга и артериосклеротические изменения психических процессов, не­однократно описанные в литературе. Однако само кровоизлияние, или тромбоз, приводит к дополнительным явлениям, вы­ходящим далеко за пределы местных, очаговых нарушений. Кровоизлияние из относительно большой артерии (или тром­боз ее) захватывает обычно большую площадь мозга, вас-куляризация которой связана с этой артерией. К этому присо­единяются явления местных рефлекторных нарушений сосу­дистой деятельности. Все это приводит к распространению возникающих изменений далеко за те пределы, в которых не­посредственно располагается основной патологический очаг.

Нарушение вторичных полей коры головного мозга в зре­лом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать частный эффект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связи.

И еще раз обратимся к истокам нейропсихологии, зало­женным Л.С. Выготским.

Л.С. Выготский предрешил многие вопросы патологии: «Каждая специфическая функция никогда не связана с дея­тельностью одного какого-нибудь центра, но всегда представ­ляет собой продукт интегративной деятельности строго диф­ференцированных, иерархически связанных между собой центров. Исследования показывают, что функция мозга как целого, служащая образованию фона, также не складывается из нерасчлененной, однородной в функциональном отноше­нии совокупности деятельности прочих центров, а представля­ет собой продукт интегративной деятельности расчлененных дифференцированных и снова иерархически объединенных между собой функций отдельных участков мозга» (Л.С. Выгот­ский, т. I, стр. 170).

Там же он пишет: «Экспериментальные исследования, ко­торые послужили фактическим материалом для сформулиро-вания обобщений, приводят нас к двум следующим положени­ям. Первое — при каком-либо очаговом поражении (афазия, агнозия, апраксия) все прочие функции, не связанные непо­средственно с пораженным участком, страдают специфичес­ким образом и никогда не обнаруживают равномерного сниже-ния, как это следовало бы ожидать согласно теории эквива­лентности любых участков мозга в отношении их неспецифи­ческих функций. Второе — одна и та же функция, не связанная с пораженным участком, страдает также совершенно своеоб­разно, совершенно специфическим образом при различной ло­кализации поражения, а не обнаруживает одинаковую симпто­матику при различной локализации фокуса — снижения или расстройства, как этого следовало ожидать согласно теории эк­вивалентности различных участков мозга, участвующих в об­разовании фона» (том I, стр. 171).

В работе «К проблеме компенсации» Л.С. Выготский четко формулирует положение о том, что пораженный участок у ре­бенка при развитии и при распаде может сказаться следующим образом: при расстройстве развития, вызванном каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр; при распаде в основном у взрослого человека наблюда­ется обратная зависимость: при поражении какого-либо цент­ра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку низший, зависящий от него центр и от­носительно меньше страдает ближайший высший по отноше­нию к нему центр, от которого он сам находится в функцио­нальной зависимости. Дополнительным фактом, подтвержда­ющим это положение, является наблюдение над компенсатор­ными, замещающими и обходными путями развития при наличии какого-нибудь дефекта. Эти наблюдения показывают, что в зрелом мозгу компенсаторную функцию при каком-либо дефекте принимают на себя часто высшие центры, а в развива­ющемся мозгу — низшие по отношению к пораженному участ­ку коры».

Цитируем далее Л.С. Выготского: «Исследования афазии, агнозии и апраксии приводят нас к выводу, что в локализации этих расстройств существенную роль играют нарушения связей в отдельности той или иной системы центров, которая в нормальном мозгу обеспечивает правильное функционирование высших форм речи, познания и действия.

Фактическим основанием для такого вывода служит на­блюдение из истории развития всех высших форм деятельнос­ти сознания, которое показывает, что первоначально все эти функции выступают как тесно связанные с внешней деятель­ностью и лишь впоследствии как бы уходят вовнутрь, превра­щаясь во внутреннюю деятельность».

Исследование компенсаторных функций, проведенное Л.С. Выготским, показывает, что объективирование расстро­енной функции, вынесение ее наружу и превращение ее во внешнюю деятельность является одним из основных путей для компенсации нарушений. Это положение Л.С. Выготского и легко в основу определения нами стратегии и тактики восста­новительного обучения (Л. С. Выготский. Собрание сочине­ний, т. I).

И при восстановлении ВПФ у взрослого, в прошлом пол­ноценного человека, для преодоления низших уровней речи (например, фонематического слуха, восстановления устной речи при моторных афазиях) следует опираться на более слож­ные функции, в том числе на функции третичных полей, на такие сложные функции, как слухоречевая память, чтение и письмо, высоко автоматизированные у лиц со сложившимися функциями третичных полей.

Особой является роль третичных полей лобной доли, кото­рая заключается в связи лобной доли с затылочной долей. Этот факт является для нас основой для разработки стратегии и так­тики восстановительного обучения. Лингвистические исследо­вания афазий, проведенные в 20-х г. Хэдом, а затем после войны Орфинской и др. исследователями, как правило, пови­сают в воздухе. Аграмматизм типа «телеграфного стиля», с ко­торым так много лет «возились» нейропсихологи, психологи, невропатологи начиная с начала XX века, когда он был описан Пиком, оказался изначально отсутствующим. _ние, от которых во> многом зависят уровень притязаний и ре­альное поведение человека, его жизненная установка.

Итак, потенциально интенция на коммуникацию у больно­го с афазией в большинстве случаев сохранна, но блокирована нарушением речи и вторично угнетена в связи с тем, что боль­ной тяжело переживает свой дефект, оторванность от коллек­тива, нередко сложную ситуацию в семье.

Логопеду приходится не только активизировать, но и пере­страивать личностные установки больного, воспитывать уста­новку на восстановление, иногда вмешиваться в личную жизнь больного, налаживать взаимоотношения в семье. Логопед не сможет формировать и управлять значимостью установки на восстановление речи без помощи родственников, которые должны содействовать активизации личности больного, созда­нию для него первичной коммуникативной среды. Формаль­ное применение арсенала логопедических методик и приемов не дает ожидаемого результата, если не соблюдено главное ус­ловие педагогической и лечебной работы — формирование и активизация значимой для больного установки на восстанов­ление речи.

В случае, если: по отношению к логопеду и проведен­ным занятиям, врач или другое лицо проявляют бестактность, если логопед не объясняет родственникам и близким больного значение восстановительного обучения, если у больного не воспитана установка на систематический труд для достижения успехов в речи, об успехах речевых занятий говорить не прихо­дится. В процессе этих занятий чрезвычайно важными элемен­тами восстановления коммуникативной функции являются формирование перспективы улучшения речи и радость при до­стижении тех или иных успехов. Логопед должен стать другом больному.

Известно замечание Н.Н. Трауготт (1989), что сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных за­труднений и не соответствует тяжести нарушения письма. С ее точки зрения, это объясняется значительным вкладом в про-