Современное представление и распространенность ревматизма в детском возрасте.

Ревматизм (зарубежное название «Острая ревматическая лихорадка») - системное заболевание соединительной ткани стрептококковой этиологии с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-15 лет). Ревматизмом страдает около 4% населения земного шара, 50-70% всей заболеваемости падает на возраст от 7 до 20 лет.

Ревматизм выявляется во всех климато-географических регионах мира. Убедительно показана связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и плохими экологическими и социальнобытовыми условиями в слаборазвитых странах, где живут 80% детей мира (В.А.Насонова и соавт., Т.Р.Харрисон). Однако рецидивы ревматизма наблюдаются также у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматизма с формированием пороков сердца.

За последние десятилетия отмечается существенное изменение клиники ревматизма - реже встречаются острые и подострые, т.е. манифестные формы заболевания, а при возвратном ревматизме преобладают вялотекущие и латентные варианты заболевания, трудные для своевременной диагностики и лечения. Изменения характера течения ревматизма связывают, во-первых, с эволюцией микроба под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов, возникновением L-форм стрептококков, устойчивых к пенициллину, и, во-вторых, с особенностями иммунобиологической реактивности макроорганизма, складывающейся в результате постоянно меняющейся внешней среды.

Причины ревматизма у детей

Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител – АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы.

Клиническая картина

Для ОРЛ у детей характерно многообразие клинической симптоматики и вариабельность течения. Отмечена возрастная закономерность заболеваемости: как правило, ОРЛ встречается у детей школьного возраста, до трёх лет дети практически не болеют ревматизмом. В типичном случае клинические проявления ОРЛ возникают через 2-3 нед после перенесённой А-стрептококковой инфекции с появления лихорадки, выраженных симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и/или хореи.

Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его - 60-100%. Для этого артрита характерны:

• летучесть поражения;

• преимущественное вовлечение крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых);

• кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений в течение 2-3 нед, а под влиянием современной противовоспалительной терапии - нескольких часов или дней);

• доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается костных деформаций).

Диагностика ревмокардита в детском возрасте основана преимущественно на данных объективного обследования, поскольку лишь 4-6% детей в дебюте предъявляют жалобы на боли в области сердца, сердцебиения на фоне проявлений астенического синдрома (вялость,

недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность и др.). Ранние объективные признаки ревмокардита - различные нарушения ритма сердца (тахикардия, реже - брадикардия), расширение границ сердца (преимущественно влево), приглушенность тонов и появление шумов. Ревматическое поражение нервной системы - малая хорея - встречается у 12-17% детей, в основном у девочек 6-15 лет. Кольцевидная (аннулярная) эритема - бледно-розовые кольцевидные высыпания разных размеров, локализующиеся главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей у 5-13% детей.

Пять основных синдромов:

• мигрирующий полиартрит;

• кардит;

• хорею;

• кольцевидную эритему;

• ревматические узелки.

Дополнительные проявления

А. Общие

1. Повышение температуры тела.

2. Адинамия, утомляемость, слабость.

3. Бледность кожных покровов.

4. Потливость.

5. Носовые кровотечения.

6. Абдоминальный синдром.

Б. Специальные (лабораторные показатели)

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный).

2. Диспротеинемия: увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка, повышение концентрации α2 и γ-глобулинов, повышение концентрации сывороточных му- копротеинов.

3. Изменения серологических показателей: появление Аг стрептококков в крови, повышение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.

4. Повышение проницаемости капилляров.