Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным АГ, что было доказано в крупных контролируемых исследованиях. Данные мероприятия позволяют:
· снизить АД;
· уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;
· благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска;
· осуществить первичную профилактику АГ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне;
Согласно последним международным рекомендациям, немедикаментозные методы включают в себя:
· снижение избыточной массы тела, ИМТ < 25 кг/м2 *;
· уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сутки *;
· увеличение физической активности. Регулярные динамические нагрузки по 30–40 мин. не менее 4 раз в неделю;
· ограничение употребления алкоголя: < 30 г алкоголя в сутки у мужчин (примерно соответствуют 500 мл пива, 200 мл вина и 50 мл крепких напитков), < 20 г/сутки у женщин;
· прекращение курения;
· диета с высоким содержанием пищевых волокон, низким содержанием жиров*;
· увеличение в рационе калия, кальция и магния, которые содержатся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах;
· использование приемов релаксации.
Примечание: звездочкой отмечены меры немедикаментозного вмешательства, которые доказали свою эффективность в крупных контролируемых клинических исследованиях.
Следует обращать внимание пациентов на необходимость снижения избыточной массы тела и информировать их о положительных последствиях этого снижения (табл. 4).
Таблица 4
Положительные последствия намеренного снижения
избыточной массы тела на 5–10 кг
| Уровень АД и показатели липидного спектра | При наличии заболеваний, связанных с ожирением | При отсутствии заболеваний, связанных с ожирением |
| ¯ АД – на 5–10% ¯ Общий холестерин – на 5% ¯ ЛПНП – на 5% ¯ Триглицериды – на 20–40% ЛПВП – на 10–15% | ¯ Общая смертность – на 20% ¯ Смертность от ИБС – на 9% ¯ Риск развития СД типа 2 > 50% ¯ Смертность от СД – на 44% ¯ Смертность от рака – на 37% ¯ Риск развития рака, свя-занного с ожирением | ¯ Общая смертность – на 25% ¯ Риск СД 2 типа – на 50% ¯ Риск развития ИБС и рака – на 25% ¯ Риск развития ИБС – на 3%/кг |
Кроме того, улучшается переносимость физических нагрузок, уменьшаются одышка, боли в спине, суставах, повышается сексуальная активность.
Повышенная физическая активность в сочетании со снижением калорийности пищи является ключевым аспектом в лечении ожирения при АГ. Физическая активность важна и для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Доказано, что 90 минут ходьбы в неделю могут снизить смертность от ИБС примерно на 50%.
У 20% больных с АГ I степени из-за низкой приверженности к лечению не удается нормализовать АД только изменением образа жизни. Поэтому больным необходимо объяснить, что в большинстве случаев требуется сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ.
Медикаментозная терапия
Согласно рекомендациям экспертов ЕОАГ/ЕОК, для начальной и поддерживающей терапии АГ следует назначать препараты из пяти основных классов антигипертензивных средств:
1) диуретики (уровень доказательности А);
2) бета-адреноблокаторы (БАБ) (уровень доказательности А);
3) антагонисты кальция (АК) (уровень доказательности А);
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (уровень доказательности А);
5) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (уровень доказательности А).
При комбинированной терапии могут быть использованы постсинаптические a1-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
На выбор конкретного препарата для лечения больных АГ влияют следующие факторы:
· профиль риска заболевания, наличие или отсутствие ПОМ и сопутствующих заболеваний;
· наличие или отсутствие сопутствующего метаболического синдрома или СД;
· прежний опыт больного по применению данного препарата;
· возможное взаимодействие с другими лекарствами, которые применяет данный больной;
· влияние препарата на качество жизни пациента и приверженность его к лечению;
· расходы на лекарства, хотя стоимость препарата не должна преобладать над эффективностью и переносимостью его у каждого конкретного больного.
Показания и противопоказания к назначению основных групп антигипертензивных препаратов приведены в таблице 5.
Таблица 5
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения больных АГ
| Класс препаратов | Показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых | Подагра | Беременность, ДЛП |
| Петлевые диуретики | ХПН, ХСН | ||
| Блокаторы альдостероновых рецепторов | ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) | Гиперкалиемия, ХПН | |
| БАБ | Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии | АВ блокада II–III ст., бронхиальная астма | Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные |
| АК дигидропиридиновые* | ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность | Тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидропиридиновые | Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия | АВ блокада II–III ст., ХСН | |
| иАПФ | ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, нефропатия**, протеинурия | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий |
|
| БРА | Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| a1-адрено-блокаторы | Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП | Ортостатическая гипотония | ХСН |
| антагонисты имунозолиновых рецепторов | Метаболический синдром (МС), СД | Тяжелая ХСН, АВ блокада II– III ст. |
Примечание:
* – пролонгированные дигидропиридиновые АК;
** – диабетическая и гипертоническая нефропатия;
*** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.
Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме и не нарушающие естественный суточный профиль АД.
В настоящее время используются 2 стратегии стартовой терапии для достижения целевого уровня АД: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия (схема 4).
Схема 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
Комбинированная терапия предусматривает выбор эффективной комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. Применение комбинированной терапии позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и быстрее добиться целевого уровня АД. Наиболее показана комбинированная терапия на старте лечения следующим группам пациентов:
· при уровне АД > 160/100 мм рт.ст.,
· при сочетании АГ с СД,
· при сочетании АГ с ХПН или протеинурией.
Эффективные комбинации
В большинстве многоцентровых исследований было показано, что у 70% больных АГ для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций из двух препаратов эффективными и безопасными считаются:
· иАПФ + диуретик,
· БАБ + диуретик,
· АК + диуретик,
· БРА + диуретик,
· АК + иАПФ,
· a-адреноблокатор + БАБ.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Целью лечения больных АГ является проведение антигипертензивной терапии до достижения и поддержания целевых уровней АД.
Для всех больных АГ этот уровень < 140/90 мм рт.ст., для больных АГ с сопутствующим СД или почечной недостаточностью – 130/80 мм рт.ст.
Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающих приверженность больного к лечению.
· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.
· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким риском и 6 месяцев – для пациентов со средним и низким рисками.
· При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.
· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
· При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в максимальных терапевтических дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты), неправильное измерение АД, например, при окружности плеча > 32 см. В случае истинной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД. Необходимо провести работу по обучению больных самостоятельному контролю уровня АД.