Классификация терминальной стадии ХПН
| Период клинического течения | Клиническая характеристика |
| По течению напоминает интермиттирующую стадию. Водовыделительная функция почек сохранена, азотемия без тенденции к быстрому росту (мочевина крови до 25 ммоль/л), клубочковая фильтрация 10-15 мл/мин, «средние» молекулы крови до 0,6 Ед., водные и электролитные нарушения не выражены. | |
| I | Водовыделительная функция почек сохранена. Клубочковая фильтрация менее 10 мл/мин. Значительная азотемия (мочевина крови 25-38 ммоль/л, креатинин до 1000 мкмоль/л), «средние молекулы» до 0,75 Ед. Умеренные метаболический ацидоз и электролитные нарушения. |
| II A | Олигоанурия, задержка жидкости в тканях, дисэлектролитемия, гиперазотемия (мочевина крови выше 35 ммоль/л, креатинин крови выше 1100 мкмоль/л); клубочковая фильтрация ниже 5 мл/мин. Обратимые изменения сердечнососудистой системы, артериальная гипертензия не выше 200/120 мм рт. ст. Недостаточность кровообращения II А стадии. |
| II B | Те же данные. что при II А ст., но более тяжелая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и малом кругах, злокачественная артериальная гипертензия, полисерозиты. |
| III | Тяжелая уремия, гиперазотемия (мочевина крови 60 ммоль/л, креатинин 2000 мкмоль/л и выше), содержание «средних» молекул в крови 1,76 Ед и выше. Гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, дистрофия внутренних органов. |
Синдром азотемической уремии обусловлен сочетанием токсического действия азотистых шлаков и симптомов элиминационного поражения тканей и органов. Выведение азотистых шлаков необычными путями (элиминация) приводят к возникновению следующих симптомов: сухость и «припудренность» кожи, кожный зуд, неприятный вкус во рту, запах аммиака, тошнота, рвота, поносы, боли в грудной клетке, животе вследствие поражения слизистых оболочек, шум трения перикарда. Токсическое действие азотистых шлаков ведет к угнетению центральной нервной системы. Появляется сонливость, безучастность (ступор, затем развивается сопор, сознание отсутствует, но на внешние раздражители – болевые, тактильные, звуковые и др. – больной реагирует. В финале ХПН угнетение сознания нарастает, что заканчивается развитием (сознание и рефлексы отсутствуют, на внешние раздражители больной не реагирует, возможны непроизвольная дефикация и мочеиспуекание).
Угнетение кроветворения происходит в результате миелотоксического действия азотистых шлаков и угнетения синтеза эритропоэтина в почках. Развивается тяжелая анемия, рефрактерная к лекарственной терапии.
Под влиянием азотемии страдает иммунная система. Снижается резистентность к инфекционным заболеваниям. Часто присоединяется пневмония, гнойничковое поражение кожи и др. Характерно, что инфекционные заболевания при уремии протекают на фоне нормо- или гипотермии.
Клиника уремической комы: запах аммиака, бледность, сухость, «препудренность» кожных покровов, следы расчесов. Дыхание глубокое, шумное (ацидотическое дыхание Куссмауля). При аускультации могут быть влажные хрипы, шум трения перикарда. Тоны сердца глухие, часто шум трения перикарда, систолический шум на верхушке и легочной артерии вследствие анемии. Язык сухой, живот может быть напряжен (явление перитонизма). Моча не выделяется или ее количество менее 50 мл.
Контрольные вопросы:
1. Современная теория мочеобразования.
2. Классификация методов исследования азотовыделительной функции почек.
3. Методика проведения пробы Зимницкого. Оценка водовыделительной, концентрационной, аккомодационной функций.
4. Биохимические показатели крови, используемые для оценки функции почек (исследование азотистых шлаков крови).
5. Геморенальные показатели (проба Реберга, определение эффективности почечного плазмотока).
6. Оценка СКФ расчетными методами.
7. Инструментальное исследование почек (рентгенологическое, УЗИ, радиоизотопное и др.).
8. Синдром ХПН.
9. Понятие о ХБП, стадии
10. Синдром азотемической уремии.
Ситуационные задачи.
Задача 1. Больному назначена проба Зимницкого.
1. Цель назначения пробы?
2. В какое время начинается выполнение пробы?
3. С каким интервалом собирают порции мочи, в течение какого времени?
Задача 2. Больному проведена проба по Зимницкому. Получены результаты: количество мочи за сутки 1500 мл, в первых 4-х порциях - 1000 мл, в следующих - 500 мл. Удельный вес - 1010, 1016, 1025, 1018, 1005, 1012, 1020, 101I. Оцените результаты.
Задача 2. Больному проведена проба Зимницкого. Полученные результаты: количество мочи 500 мл, в первых 4-х порциях 200 мл, в следующих 300 мл. Удельный вес - 1005, 1008, 1006, 1010, 1009, 1010, 1006, 1007.Оцените полученные результаты.
Задача 4. Больной К. страдает хроническим гломерулонефритом в течение 20 лет. При исследовании СКФ по формуле МDRD 40 мл/мин/1,73м2. В пробе Зимницкого полиурия, никтурия, изогипостенурия.
1. Есть ли у больного ХБП?
2. Если есть, то какая стадия?
Задача 5. У больного при исследовании концентрация мочевины 16 ммоль/л, креатинина 360 мкмоль/л, остаточного азота 60 ммоль/л.
1. Как называется повышение азотистых шлаков в крови?
Задача 6. Больной К., 54 лет. С детства страдает хроническим гломерулонефритом. Состояние тяжелое, сознание отсутствует, запах аммиака. Кожные покровы бледные, сухие, следы расчесов. Дыхание глубокое. При аускультации сердца шум трения перикарда.
1. Какой синдром у больной?
2. Какова причина этого синдрома?
3. Чем обусловлена клиника?
Эталоны ответов к задачам
Тема 1.
Задача 1. Главные жалобы: кашель со слизисто-гнойной мокротой, колющие боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры. Второстепенные жалобы: слабость, головная боль.
Задача 2. В данном случае поражена дыхательная система.
Задача 3. Можно думать о заболевании желудка. Этому могли способствовать частые командировки, нерегулярное питание, курение, наследственность.
Тема 2.
Задача 1. Состояние тяжелое, ступор.
Задача 2. Состояние крайне тяжелое, кома, положение пассивное.
Задача 3. Состояние тяжелое, сопор.
Задача 4. Астеник.
Задача 5. Гиперстеник.
Задача 6. Изменены цвет, влажность и тургор кожи. Цвет кожи – диффузный цианоз.
Тема 3.
Задача 1 – b;
Задача 2 – c;
Задача 3 – а;
Задача 4 – а;
Задача 5 – c;
Задача 6 – b;
Задача 7 – а;
Задача 8 – d;
Задача 9 – а;
Задача 10 – b;
Задача 11 – c.
Тема 4.
Задача 1 - c;
Задача 2 - а;
Задача 3 - d;
Задача 4 - b;
Задача 5 - b;
Задача 6 - c;
Задача 7 - c.
Тема 5.
Задача 1. Крепитация. За счет разлипания альвеол во время вдоха.
Задача 2. Шум трения плевры. За счет трения воспаленных листков висцеральной и париетальной плевры.
Задача 3. Ослабленное везикулярное дыхание. За счет колебания стенок альвеол при вдохе и выдохе.
Задача 4. Амфорическое дыхание. За счет прохождения воздуха из полости каверны в сообщающийся с ним бронх.
Задача 5. Жесткое везикулярное дыхание. Рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы.
Тема 6.
Задача 1. Обструктивный тип нарушения легочной вентиляции. Диагноз – Бронхиальная астма.
Задача 2. Диагноз – ХОБЛ. Тип нарушения легочной вентиляции – обструктивный.
Задача 3. Диагноз – Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции.
Тема 7.
Задача 1. 1 – а; 2 – б; 3 – б
Задача 2. 1 – б; 2 – б; 3 – б
Задача 3. 1 – а; 2 – а; 3 – б
Задача 4. 1 – б; 2 – а; 3 – а; 4 – а
Задача 5. 1 – б; 2 – а; 3 – б; 4 – б; 5 – б
Задача 6. – б
Задача 7. – а
Задача 8. – а
Задача 9. – г
Тема 8.
Задача 1. - а
Задача 2. - г
Задача 3. - б
Задача 4. - в
Задача 5. - а
Задача 6. - б
Задача 7. - в
Задача 8. - г
Тема 9.
Задача 1. – 1, 3, 4.
Задача 2. – 2.
Задача 3. – 4, 7.
Задача 4. – 5.
Задача 5. – 6, 8.
Тема 10.
Задача 1. - стеноз устья аорты
Задача 2. - недостаточность митрального клапана
Задача 3. - недостаточность клапана аорты
Задача 4. - недостаточность трехстворчатого клапана
Задача 5. - ускорение кровотока и уменьшение вязкости крови вследствие анемии
Задача 6. - при митральном стенозе
Задача 7. - 1. митральный стеноз. 2. тон открытия митрального клапана. 3. ритм перепела
Задача 8. - недостаточность митрального клапана. Недостаточность клапана аорты.
Тема 11.
Задача 1. - редкий, медленный, малый. Стеноз устья аорты.
Задача 2. – частый, скорый, высокий. Недостаточность клапанов аорты.
Задача 3. – пульс частый, неритмичный, неравномерный, с дефицитом. Дефицит пульса 20 в минуту. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Задача 4. – Артериальная гипертензия. Твёрдый пульс.
Задача 5. – 60 – 100 мм вод. ст. Акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, отёки на ногах.
Тема 12.
Задача 1. На ФКГ будет усиление I тона, 3-х-членный ритм со щелчком открытия митрального клапана (OS). Зарегистрируется мезодиастолический шум с пресистолическим усилением (или пресистолический шум). Данные изменения выявятся при записи ФКГ на верхушке сердца. Кроме того, будет акцент II тона на легочной артерии, т.е. амплитуда II тона во II межреберье слева будет выше, чем во II межреберье справа.
Задача 2. Систолический шум – функциональный. На ФКГ во II межреберье слева между I и II тоном будет короткий, низкоамплитудный шум, не сливающийся с I тоном.
Задача 3. У больного выслушивается ритм перепела. Третий звук в этом ритме является щелчком открытия митрального клапана, т.к. расстояние II–OS короче 0,11 сек.
Задача 4. По номограмме Берстина СДЛА равно: 1) 85 мм. рт. ст.
2) 70 мм. рт. ст.
Тема 13.
Задача 1. Синусовая тахикардия.
Задача 2. Синусовая аритмия.
Задача 3. Желудочковая экстрасистолия.
Задача 4. Атриовентрикулярная блокада II степени по II типу Мобитца.
Задача 5. Мерцательная аритмия.
Тема 14.
Задача 1. О наличии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки. Язык и живот при осмотре не изменены
Задача 2. О наличии язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка. Цитофобия.
Задача 3. С образованием в желудке кислот брожения, в частности масляной кислоты. При гиперсекреции желудка изжога ощущается как чувство сильного жжения под мечевидным отростком, за грудиной, жгучего, кислого вкуса; при гипоацидных состояниях - в виде неинтенсивного жжения в эпигастральной области.
Задача 4. Поражение пищевода. Рвота должна наступить во время еды или сразу после еды. Через 10-15 минут - при язве и раке кардиального отдела желудка; через 2-3 часа - при хроническом гастрите, язве, раке тела желудка; через 4-6 часов - при язве привратника и 12-ти перстной кишки.
Задача 5. При желудочном кровотечении цвет крови более темный, может быть примесь пищи, вид «кофейной гущи» кислой реакции; кровь не пенится и выделяется при рвотных движениях. При легочном кровотечении кровь имеет более алый цвет, с пузырьками воздуха, выделяется с кашлем, щелочной реакции.
Задача 6. Синдром желудочной диспепсии. Хронические гастриты.
Задача 7. Синдром кишечной диспепсии.
Задача 8. Асцит. Перкуссия с изменением положения тела пациента, проверяем симптом «флюктуации». Заболевания, осложнённые портальной гипертензией. В горизонтальном положении живот распластан, а в вертикальном - отвисает в низ.
Задача 9. В коленно-локтевом.
Задача 10. Стеноз привратника. В норме большая кривизна желудка находится выше пупка на 2-4 см, при стенозе привратника происходит ее опущение.
Тема 15.
Задача 1. Пальпируется слепая кишка. Отмечается ее вздутие.
Задача 2. Болезненность; напряжение и расхождение мышц брюшной стенки, грыжи, поверхностно расположенные опухоли, симптомы раздражения брюшины.
Задача 3. Выявлено значительное смещение большой кривизны вниз, это свидетельствует о возможном стенозе привратника, вследствие чего произошло перерастяжение желудка и гастроптоз (опущение желудка). Гастроптоз может также развиться самостоятельно вследствие синдрома слабости соединительной ткани или аномалии развития.
Задача 4. Это означает, что кишка вследствие длинной брыжейки и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота. Чаще всего кишка обнаруживается ближе к пупку и вправо, обследуют также надлобковую область.
Задача 5. Перфорация язвы. Развитие разлитого перитонита. Механизм данного симптома связан с тем, что при сдавливании листки брюшины соприкасаются между собой, это вызывает боль, при отнятии руки листки брюшины резко разлипаются, что значительно усиливает болевые ощущения. Симптом положительный при локальном или разлитом перитоните.
Задача 6. Поверхностно расположенная опухоль, вероятно исходящая из тонкого кишечника.
Тема 16.
Задача 1. 1. а) 0, б) 1-4, в) 5-8. 2. Показатели кислотности свидетельствуют о гипоацидном состоянии.
Задача 2.
1. Ахлоргидрия.
2. Исследование желудочной секреции после стимуляции гистамином.
3. Дебит-час общей соляной кислоты в базальных условиях равен
д-ч= 5 х 10 + 10 х10 + 10 х 20 + 15 х15 = 175 = 0,575мэкв
1000 1000 1000 1000 1000
Д-час общей кислотности после стимуляции:
д.ч =15 х 20 + 20 х 30 + 20 х 10 + 10 х 10 = 1200 = 1,2 мэкв
1000 1000 1000 1000 1000
4. Показатели снижены: норма в базальных условиях 1,5 – 3,5 мэкв; после стимуляции - 1,5 – 6,0 мэкв.
Задача 3.
Д – ч общей кислотности =30 х 50 + 50 х 50 + 100 х 60 + 120 х 50 = 16000 = 16
1000 1000 1000 1000 1000
(Норма = 18 – 26 мэкв)
Д – ч своб. соляной кислоты = 30 х 40 + 50 х 40 + 100 х 50 + 120 х 30 = 11,6
1000 1000 1000 1000
(Норма = 16 – 24 мэкв).
Задача 4.
1. Нейтральный жир в кале - стеаторея появляется при недостатке липазы и свидетельствует о поражении поджелудочной железы
2. Креаторея, она может быть следствием желудочной и панкреатической ахилии и при ускорении транзита желудочного содержимого:
3. Появление кристаллов жирных кислот свидетельствует о недостаточном поступлении желчи (поражении гепато-билиарной системы).
Задача 5.
1. Исследование желудочной секреции;
2. R– скопия желудка;
3. ФЭГДС
4. Обследование на Helicobacter pylori
5. Кал на скрытую кровь.
Тема 17.
Задача 1. У данного больного гемолитическая желтуха, т.к. имеются характерные жалобы и анамнез, лимонно-желтая окраска кожных покровов, небольшое увеличения печени и селезенки, анемия, появления в крови большого количества непрямого билирубина. Моча окрасится в темный цвет за счет уробилина. Кал интенсивно окрашен, т.к. содержит много стеркобилина.
Задача 2 Можно подумать о паренхиматозной желтухе. Острый вирусный гепатит, разгар заболевания. На данной стадии болезни моча темная за счет прямого билирубина. Кал обесцвечен или менее интенсивно окрашен за счет отсутствия (или уменьшения) содержания стеркобилина.
Задача 3. Можно подумать о механической желтухе, так как больная страдает желчнокаменной болезнью, имеется гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, характерные изменения цвета мочи и кала. Кал обесцвечен из-за отсутствия стеркобилина. Моча темная за счет связанного билирубина.
Тема 18.
Задача 1. Синдром печеночноклеточной недостаточности, синдром желтухи, синдром холестаза, синдром гиперэстрогенемии.
Задача 2. Исследование билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.
Характерно повышение прямого билирубина.
Холестаз развивается при гепатитах (преимущественно холестатических), первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе печени, гранулематозе, опухолях печени, болезнях внутрипеченочных желчных протоков, протекающих с механической желтухой.
Задача 3. Предполагаем хронический холецистит. План обследования должен включать о. ан. крови, биохимическое исследование крови (холестерин, билирубин, АЛТ), УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей с исследованием моторной функции, дуоденальное зондирование с посевом желчи, при не информативности УЗИ назначается пероральная холецистография.
Задача 4. Исследовать моторику желчного пузыря не будем, т. к. есть опасность, при сильном сокращении желчного пузыря попадания конкремента в желчевыводящие пути, их обтурации и развития механической желтухи.
Задача 5. Это может свидетельствовать о повышении тонуса сфинктера Одди либо о механическом препятствии оттоку желчи. С целью дифференциальной диагностики можно ввести через зонд 10мл подогретого до 37°С 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинктера Одди, т. к. новокаин снимает спазм. Если через 15 минут после введения новокаина желчь не выделяется, больному дают под язык полтаблетки нитроглицерина, при отсутствии эффекта повторно вводят в 12-перстную кишку холецистокинетик. Если желчь не выделяется и после этого, а положение зонда правильное (что проверяется рентгенологически), можно предположить стенозирование в области общего желчного протока.
Задача 6. Будем проводить парацентез с диагностической и лечебной целью, также возможно проведение лапароскопии. Учитывая тяжелое состояние больного, отсутствие гепатомегалии пункционная биопсия печени затруднена, вместе с тем, учитывая нормальное время свертывания крови, возможно проведение прицельной пункционной биопсии при лапароскопии.
Проявления геморрагического синдрома обусловлены снижением белковосинтетической функции печени, в частности снижается синтез факторов свертывания крови.
Задача 7. Определяем активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, глутаматдегидрогеназы. Повышение уровня этих ферментов свидетельствует о цитолитическом синдроме, который появляется при острых вирусных гепатитах в преджелтушный период.
Задача 8. HbsAg появляется в крови через 6 недель после заражения (в продромальном периоде болезни), сохраняется в течение 1-4 месяцев и исчезает при выздоровлении. Наличие HbsAg в крови – признак персистенции вируса гепатита В, что наблюдается у трети больных с хроническими заболеваниями печени. Данный человек не может быть донором крови.
Тема 19.
Задача 1. 1. Боли, уменьшение количества мочи, цвет мочи в виде мясных помоев.
2. Головные боли. Одышка, отеки.
3. Олигурия.
Задача 2. 1. Воспаление мочеиспускательного канала.
2. Странгурия.
3. В общем анализе мочи лейкоцитурия.
4. 3-х стаканная проба Томпсона.
5. Избыточное количество лейкоцитов.
Задача 3. 1. Синдром артериальной гипертензии.
2. Патология почек.
3. Протеинурия.
Задача 4. 1. При воспалении мочевого пузыря.
2. Странгурия.
3. Поллакиурия.
4. Негломеруллярная.
Задача 5. 1. Капиллярные отеки.
2. Нефротические отеки массивные, рыхлые, легко смещаются, сопровождаются асцитом, гидротораксом, в отечной жидкости нет белка.
Задача 6. 1. Анурия.
2. Нарушение оттока мочи ведет к экскреторной анурии.
Задача 7. 1. Определяется увеличение (переполнение) мочевого пузыря.
2. Не выше лонного сочленения.
3. Задержка мочи вследствие нарушения оттока (аденома предстательной железы, парез мускулатуры мочевого пузыря).
Задача 8. 1. Нефроптоз 1 ст.
2. Аномалия развития, похудание.
Задача 9. 1. Полиурия.
2. Никтурия.
Тема 20.
Задача 1. 1.Исследование азотовыделительной функции почек.
1. В 6 часов.
2. Через 3 часа в течение суток.
Задача 2. Проба Зимницкого в пределах нормы.
Задача 3. В пробе Зимницкого выявлены олигурия, никтурия, изогипостенурия. Снижены концентрационная и аккомадационная функции.
Задача 4. ХБП 3 стадии
Задача 5. Азотемия
Задача 6. . 1.Синдром азотемической уремии.
2. Сморщивание почек.
3. Интоксикация азотистыми шлаками и эллиминационные поражения кожи, слизистых и серозных оболочек.
Заключение
Литература
Основная
1. Пропедевтика внутренних болезней/ под ред. Н.Л. Гребенева. – М, Медицина, 2001.
2. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – М., «ГЭОТАР-мед.», 2002.
3. Руководство по клиническому обследованию больного под ред. А. А. Баранова. – М., «ГЭОТАР-мед.», 2007.
4. В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учебное пособие. – М., «ГЭОТАР-мед.», 2006.
Дополнительная
1. И. П. Замотаев. Легочно-сердечная недостаточность. – М., Медицина, 1988.
2. В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. Основы электрокардиографии. – М, Медицина, 1989.
3. П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения. – СПб, «Питер», 1990.
4. В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско. Глубокая скользящая пальпация. – М., Медицина, 1940.
5. С. И. Рябов. Руководство по нефрологии. – М., Медицинская литература, 2000.
6. Г. И. Сторожаков, А. А. Горбаченков. Кардиология. – СПб, «Питер», 2007.