Дискинезии желчевыводящих путей у детей
Под дискинезией желчевыводящих путей понимают нарушение моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, клинически проявляющегося болями в правом подреберье. Функциональные нарушения желчевыводящих путей подразделяют на гипермоторные (гипертония, гиперкинезия); гипомоторные (гипотония, гипокинезия) и смешанный (или диссоциированный) вариант.
Этиология
В развитии дискинезий имеют значение:
1. нарушения нейрогуморальных механизмов, приводящих к дискоординации сокращения мышц желчного пузыря и желчных ходов.
2. стрессовые ситуации, нервного перенапряжения.
3. наследственная предрасположенность,
4. нарушениям режима и характера питания,
5. гипокинезии,
6. дисгормональным расстройствам.
7. аномалии развития желчного пузыря,
8. спайки в брюшной полости.
9. сопутствуют язвенной болезни, хроническим гастродуоденитам, заболеваниям печени, кишечника, поджелудочной железы.
10. влияние многочисленных токсических и аллергических факторов, побочного действия медикаментозной терапии на развитие дискинезий билиарного тракта.
Клиника
Установленна связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и характерологические особенности личности (добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, склонность к самообвинению и замкнутость).
При гипермоторной дискинезии боли носят приступообразный характер (схваткообразные, колющие, режущие), обычно кратковременные, возникновение их тесно связано с отрицательными эмоциями и физическим перенапряжением. Боли могут иррадиировать в правое плечо, в подложечную и околопупочную область. При пальпации отмечается болезненность в пузырной точке, положительные симптомы Ортнера, Кера (болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе), Мерфи (на выдохе), значительно реже бывает положительным симптом Мюсси (френикус-симптом: болезненность в пузырной точке при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.) При УЗИ определяют уменьшение поперечного размера желчного пузыря после желчегонного завтрака более чем на 50%.
Для дискинезии по гипомоторному типу характерны постоянные, тупые, ноющие боли в животе, усиливающиеся при пальпации желчного пузыря и печени. Боли возникают после переохлаждения ребенка, нарушения режима питания, после перенесенных интеркурентных заболеваний. Локализуются боли в области правого подреберья без иррадиации. Могут определяться положительные пузырные симптомы. Нередко болевому синдрому предшествуют или сопровождают его диспептические расстройства в виде тошноты, реже рвоты, снижения аппетита, отрыжки горечью. При УЗИ выявляют увеличенный, иногда удлиненный желчный пузырь с нормальным или замедленным опорожнением, сокращение желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака менее чем на 40% от первоначального объема (в норме на 50%).
Лечение
При назначении лечения необходимо учитывать тип дискинезии.
Режим тонизирующий или тренирующий. Питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в сутки, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. Назначается диета №5. Она включает в себя пищу механически и химически щадящую (пища готовится на пару, либо в отварном виде, типа пюре). Исключаются крепкие рыбные, мясные и грибные бульоны, соусы, пряности, маринады, копчености, жирные блюда, шоколад, кофе, какао. Растительные масла добавляются в салаты в каждый прием пищи в небольшом количестве. Не разрешаются холодные напитки и блюда (вызывают спазм желчных путей). Нельзя пить газированную воду. Рекомендуемые блюда: овощные салаты, винегреты, салаты, яйца всмятку, сыр, творог с молоком и сахаром, вегетарианские супы, мясо и рыба в отварном виде, компоты, фруктовые соки.
При гипермоторной дискинезии назначают:
· седативные препараты (бром, валериана, транквилизаторы),
· спазмолитические препараты (мебеверин, дротаверин, одестон и др.)
При выявлении с помощью УЗИ или холеграфии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначают повторными курсами по 10 – 14 дней в месяц в течение 3 – 4 месяцев. В дальнейшем по показаниям – курс в квартал.
При гипомоторной форме применяют:
· нейротропные средства стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай);
· тюбажи по Демьянову 2 – 3 раза в неделю (на курс 10 – 12 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков по 2 недели в течение 6 месяцев;
· лечебную физкультуру тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки;
· физиотерапевтические процедуры.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами.
Холеретики (стимулирующие образование желчи): аллохол, холензим, циквалон, холосас, растения (мята, крапива, ромашка, зверобой)
Холекинетики (способствующие выделению желчи): повышающие тонус желчного пузыря и вызывающие его сокращение (сорбит, ксилит, яичный желток, препараты барбариса обычного).
Лечение минеральными водами назначается в течение 1 месяца из расчета 3 мл/кг массы тела, каждый последующий курс назначается не раньше, чем через 3 месяца. При назначении минеральных вод учитывается состояние секреторной функции желудка. При низкой кислотообразующей функции желудка минеральная вода применяется за 10-20 минут до еды. При высокой кислотообразующей функции – воду принимают за 1- 1,5 часа до еды. Воду принимают в подогретом виде 3 раза в день до еды.
При сохраненной кислотообразующей функции желудка нужно ориентироваться на тип дискинезии. При гипомоторной дискинезии применяют минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки 17, Арзни, Угличевская). Воду дают прохладную или комнатной температуры.
При гипермоторных расстройствах билиарного тракта назначают щелочные воды со средней или малой минерализацией (2,8 -5 г/л): Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки 4). Вода должна быть подогрета до 37 -38 градусов и быть без газа.
Из препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, при гипомоторных дискинезиях назначают неспецифические психостимуляторы: препараты элеутеракокка, китайского лимонника. При гипермоторной дискинезии – препараты пустырника, валерианы, брома.
Хронический холецистит
Этиология
1. условно патогенной микрофлоре: кишечной палочке, стрептококку, стафилококку, протею.
2. инфекционные заболевания: дизентерия, сальмонеллез, вирусная инфекция.
3. наличие очагов хронической инфекции и кишечному дисбактериозу. Микробы могут проникать в желчные пути гематогенным, лимфогенным и восходящим (из кишечника) путем.
4. дискинезия желчевыводящих путей с развитием застоя и изменением физико-химических свойств желчи (дискринии и дисхолии).
5. врожденных пороков развития билиарного тракта.
Клиника
Для детей типично стертое начало болезни, принимающее хроническое длительное течение с периодическими обострениями, причинами которых являются погрешности в диете, физические нагрузки, психоэмоциональные расстройства, интеркурентные заболевания.
В период обострения холецистита нарастают явления интоксикации, усиливаются диспептические проявления (тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивый стул). Наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, реже фебрильных. В гемограмме отмечаются воспалительные изменения в виде увеличения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза. Дети жалуются на боли в правом подреберье приступообразного или тупого характера в зависимости от сопутствующего типа дискинезии. Боли усиливаются при нагрузке (беге, ходьбе), после приема жирной пищи. Длительность болевого синдрома от нескольких минут до 1 -2 часов. Боли в животе сохраняются несколько дней, затем исчезают, но болезненность при пальпации в правом подреберье и положительные пузырные симптомы остаются длительно, до 2 -5 недель. Увеличение печени при холецистите незначительно, печень выступает из-под края реберной дуги до 1-2 см.
Лечение
Лечение больных с патологией желчевыводящей системы должно быть комплексным. Оно включает в себя лечение в стационаре, диспансерное наблюдение в поликлинике и санаторно-курортное лечение. Больные с обострением хронического процесса в билиарной системе должны госпитализироваться в стационар. Им назначается постельный режим, длительность которого зависит от общего состояния больного, интенсивности воспалительного процесса. Не рекомендуется слишком длительное пребывание в постели больным, у которых на фоне холецистита имеется гипомоторная форма дискинезии.
Важное место среди лечебных мероприятий занимает диетическое питание. Обычно назначается стол №5 по Певзнеру.
Диетотерапия проводится в сочетании со строго дифференцированной медикаментозной терапией.
Применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофурановых препаратов с целью подавления инфекции в желчных путях показано лишь при выраженном обострении хронического холецистита, протекающего с интенсивным болевым и диспептическим синдромами, повышением температуры, воспалительными изменениями со стороны крови. Целесообразно назначать антибиотики, которые преимущественно выделяются с желчью, это полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, современные макролиды. Из нитрофурановых препаратов назначается фуразолидон, из судьфаниламидов - бисептол. Курс лечения – 7- 10 дней. В случае выявления лямблиоза назначается трихопол. Одновременно проводится лечение имеющейся дискинезии.
Профилактика
Профилактика заключается в строгом соблюдении пищевого режима, использовании желчегонных средств, ограничение эмоциональных стрессов, дозировании физических нагрузок.