Обеспечение сосудистого доступа

Этиология МИ.

-Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк

-Выделено 16 серогрупп менингококка: А, В, С, Х, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I и др.

А, В, С рассматриваются как эпидемические типы возбудителей во всём мире.

-Во внешней среде менингококк неустойчив, под действием солнечного света, дезинфицирующих средств погибает в течение нескольких минут. От фагоцитоза бактерия защищена капсулой.

-Патогенное действие менингококка обусловлено действием эндотоксина

Эпидемиология.

v Менингококковая инфекция относится к антропонозам, к группе воздушно - капельных инфекций.

v Источник инфекции больной и носители менингококка.

v Механизм передачи воздушно-капельный (аэрозольный).Учитывая нестойкость менингококка во внешней среде, для заражения имеют значение длительность контакта, скученность детей в помещении.

v Контагиозный индекс составляет 10-15%.

v Менингококковая инфекция распространена повсеместно.

v Характерны периодические подъемы заболеваемости через 8-30 лет.

v Основной контингент болеющих – дети до 3-х лет.

v Проявление заболеваемости: 85-90% здоровые носители, 10-15% - назофарингит, 1% - генерализованная форма.

v Иммунитет- пожизненный, типоспецифический

v Сезонность - март-май месяцы.

v Восприимчивость к менингококку невысокая.

Патогенез генерализованных форм МИ:

Менингококк → бактериемия, токсинемия →активация иммунной системы:гуморальный – (комплемент), клеточный (макрофаги, моноциты), →высвобождение медиаторов воспаления (кинины, протеазы, метаболиты арахидоновой кислоты, протеины адгезии и др.), →прорыв гематоэнцефалитического барьера → воспалительный процесс в оболочках и сосудах головного мозга →внутричерепная гипертензия (нарушение ликвородинамики, нарушение мозговой перфузии, ишемия, гипоксия), → отёк головного мозга (вазогенный, интерстициальный, цитотоксический), → дислокация ствола мозга.

Одним из осложнений острого периода генерализованных форм МИ является отёк головного мозга –синдром неспецифического поражения головного мозга.

Клиника: нарушение сознания, вплоть до комы,

бред, галлюцинации

резкое возбуждение или угнетение,

развитие диффузных или очаговых симптомов и

судорожного статуса.

Лечение отёка-набухания головного мозга.

Лечение отека мозгасводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма и осморегулирующих систем екани головного мозга.

1. Люмбальная пункция с целью дегидратации, дифференциальной дигностики с менингитами бактериальной и вирусной этиологии. ( брат не более 5 мл ликвора).Отёк головного мозга 2-3 степени с развитием дислокации и вклинения является противопоказанием к проведению люмбальной пункции.

2. Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен. Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Обеспечение сосудистого доступа

4. Дегидратационная терапия:

· Осмодиуретики - суточная доза раствора маннита, маннитола (10, 15 и 20%) из расчёта 1.0-1.5г / кг массы сухого вещества. Суточную дозу необходимо разделить на 2-3 в/в введения.

10% раствор натрия хлорида – 10 мл/кг в течение 1 часа

25% раствор сульфата магния – 0,2-0,8 мл/кг

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин

Следует обратить внимание!Противопоказаниями к назначению маннитола являются:

• острый тубулярный некроз

• дефицит ОЦК

• тяжелая сердечная декомпенсация.

· Салуретики - лазикс в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннита, маннитола (вводится через каждые 4 часа, в/в струйно или капельно)

· Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности

5. Кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели. Преднизолон 5-10мг/кг.

6. Барбитураты. 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК.

7. Антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза).

8. При выраженной периферической вазоконстрикции – допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин

9. Инфузионная терапия направлена на дегидратационную терапию, нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома.

10. Ввести противосудорожные средства (смотри ниже), даже если нет судорог.

11.При неэффективности – перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции.