Разъяснение пациенту природы

ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Даже те пациенты, которые легко распознают образы, зачастую не сообщают о них терапевту. Причина в том, что эти представления могут быть очень яркими и в то же время крайне неприятными, и пациенты сопротивляются перспективе заново пережить дистресс или боятся "уронить" свое достоинство в глазах терапевта.

274 Глава 13

Заподозрив один из этих сценариев, терапевт разъясняет пациенту приро­ду его образных представлений.

Т: Салли, я не знаю наверняка, бывают ли у вас образные представления. У большинства людей они есть, но гораздо легче заметить эмоцию, сопутству­ющую образу, чем сам образ. Иногда представления могут быть очень стран­ными или просто грустными, страшными, тревожными... Единственная про­блема заключается в том, что иногда человек думает, будто с ним что-то не так, поскольку его посещают такие представления. А вы можете вспомнить какие-нибудь образы, которые появлялись у вас недавно?

П: Нет, наверное.

Т: Ладно. Мы договорились, что на следующей неделе вы попробуете от­следить мысленные картины, которые возникают у вас в моменты ухудшения настроения. Потом я расскажу вам, что с ними делать.

Разъясняя природу образных представлений, терапевт способствует сни­жению тревоги у пациента и, кроме того, повышает вероятность успешного выявления им конкретных образов, связанных с его текущими трудностями. В предыдущем примере терапевт отмечает, что пациент научится отвечать на образы, предполагая, что он способен контролировать свое эмоциональное со­стояние.

В работе над образами терапевт должен проявить терпение и настойчивость. Большинство пациентов вначале не отдают себе отчета в своих представлени­ях, и многие терапевты после нескольких неудачных попыток отказываются, к сожалению, от дальнейших усилий в этом направлении.

Если в то время, когда пациент описывает ситуацию, образ возникает у са­мого терапевта, он может использовать свою мысленную картину, чтобы в ито­ге выяснить, что представляет пациент.

Т: Салли, я не знаком с вашей соседкой по комнате, но когда вы рассказы­вали мне, насколько сильно вы боитесь ее реакции, я словно увидел ее прямо перед собой. А вы представляли себе когда-нибудь, как она может выглядеть, когда вы решитесь поговорить с ней о шуме в комнате?

Если пациенту по-прежнему не удается выявить спонтанные образы, тера­певт вызывает у него нейтральную картину. "Вы представляли, как я могу вы­глядеть, еще до нашего знакомства? Или каким будет мой офис? ...Опишите мне мысленные картины, которые вы рисовали в своем воображении... Эти картины мы называем образами". В другом случае терапевт просит пациента вспомнить какое-либо событие: "Как вы добирались сюда? Вспомните, как вы ехали на автобусе. Можете вообразить, что это происходит прямо сейчас? Много ли вокруг вас пассажиров? В какой части автобуса вы сидите? Кто си­дит рядом с вами? Как он выглядит?"

Образные представления 275

ПОИСК ОТВЕТА НА СПОНТАННЫЕ ОБРАЗЫ

Убедившись, что пациента посещают неприятные образные представления, те­рапевт обучает его нескольким способам ответа на них, предваряя разъяснения логическим обоснованием.

Т: Салли, у вас есть несколько возможностей разобраться с подобными мысленными картинами. И сейчас я расскажу вам о них. Трудно предсказать заранее, в каком случае какая техника окажется наиболее полезной, поэтому мы потренируемся, чтобы в будущем вы знали, из чего можете выбирать.

Существует несколько способов ответа на спонтанно возникающие пред­ставления. Первые шесть из них позволяют пациенту взглянуть на ситуацию другими глазами и тем самым снизить остроту неприятных эмоциональных переживаний; последняя техника, предполагающая переключение внимания, дает пациенту временную передышку, служит своеобразной "скорой помо­щью". Терапевт обязательно подчеркивает, что для овладения всеми этими техниками и их эффективного применения требуется практика: многократные упражнения во время сессий и между ними.

Завершение образа

Эта техника зачастую бывает самой эффективной, и поэтому ее можно пред­ставить пациенту первой. С ее помощью терапевту удастся лучше концеп­туализировать проблему пациента, осуществить когнитивную перестройку травмирующего образа и добиться улучшения состояния пациента. Техника заключается в том, что терапевт побуждает пациента развивать спонтанно возникший образ до тех пор, пока не произойдет одно из двух:

• пациент мысленно минует кризисную точку, и его состояние улучшится;

• в конце концов пациент дойдет в своем воображении до катастрофы, например до смерти.

В последнем случае терапевт получает возможность выявить наиболее пугающие пациента последствия и выяснить значение для него катастрофы.

Новые данные позволят ему эффективно продолжить терапевтическое вмешательство. Ниже представлен пример, в котором события разворачиваются по первому сценарию: пациентка представляет прохождение через определенные сложности и в итоге испытывает эмоциональное облегчение.

276 Глава 13

Т: Хорошо, Салли, представьте это еще раз, так живо, как будто это проис­ходит наяву, и дайте мне знать, когда у вас получится.

П: Я сижу в классе. Начинается контрольная работа. Преподаватель раздаст задания. Я читаю свое задание... В голове у меня пусто. Перечитываю вопросы, но ничего не понимаю. И думаю: "Вот я и попалась. Это ловушка. Конец".

Т: И вы чувствуете...

П: Мне очень, очень страшно.

Т: Что-то еще происходит?

П: Нет.

Т: Это очень типично: вы остановили свой образ на самом худшем моменте, когда вы чувствуете, что в голове у вас пусто и вы "в ловушке". Попробуйте представить, что происходит потом.

П: Гм... Я не знаю...

Т: Бы пребываете в этом состоянии целый час или дольше?

П: Манерное, нет.

Т: Тогда представьте, что происходит потом. Вы сидите на своем месте, оглядываетесь по сторонам, видите других студентов. Вы действительно в ло­вушке?

П: Нет...

Т: Расскажите, что происходит потом?

П: Я снова читаю свой билет, но не могу сосредоточиться.

Т: Потом?

П: Я пытаюсь что-то вспомнить... Первый вопрос мне совершенно непо­нятен.

Т: Так, что дальше?

П: Читаю следующий вопрос. Я не уверена, что именно нужно отвечать.

Т: Потом что?

П: Я прочитываю все вопросы, пока не нахожу тот, по которому я хоть что-то знаю.

Т: Что потом?

П: Наверное, я пишу ответ...

Т: Вы видите себя пишущей ответ?

П: Да.

Т: Очень хорошо. И что дальше?

Образные представления 277

П: Я опять читаю вопросы, пока не нахожу такой, на который могу от­ветить.

Т: Что потом?

П: Потом я возвращаюсь к первым вопросам и пытаюсь хоть что-нибудь написать.

Т: Хорошо. Что потом?

П: Наконец я сдаю лист с ответами. Как могла, так и написала.

Т: Что вы делаете потом?

П: Собираю свои вещи.

Т: И?..

П: Наверное, иду на следующий урок.

Т: И затем?

П: Сажусь, достаю учебник.

Т: И как вы себя сейчас чувствуете, в этом образе?

П: По-прежнему немного неуверенно. Я не знаю, как я написала конт­рольную.

Т: Это лучше, чем вы чувствовали себя в начале, с пустой головой и в ло­вушке?

П: Да, конечно. Намного лучше.

Т: Хорошо. Давайте посмотрим, что нам удалось сделать. Во-первых, вы вы­явили неприятный образ, который остановили в самой худшей точке. Затем вы стали представлять, что может произойти потом. Вы разворачивали мыслен­ную картину до тех пор, пока вам не стало лучше. Эту технику мы называем завершением образа. Как вы думаете, пригодится ли она вам в будущем.

В этом примере пациентке легко удалось привести воображаемую ситуацию к разумному исходу. Но в некоторых случаях терапевт предлагает изменить описываемую картину.

Т: Расскажите, что происходит потом? ...Если вы сидите на своем месте, оглядываетесь по сторонам, видите других студентов, вы действительно в ловушке?

П: Я не знаю. Я чувствую, что я в ловушке.

Т: Что происходит дальше?

П: Не знаю. Я сижу и чувствую, что я в ловушке.

Т: Можете ли вы увидеть, как вы пошевелились, делаете глубокий вдох, смотрите в окно?

278 Глава 13

П: Угу.

Т: Можете ли вы увидеть, как вы трете шею, чтобы снять излишнее напря­жение?

П: Да.

Т: Хорошо, а готовы ли вы сейчас, в вашем образе, еще раз прочитать зада­ния, чтобы найти что-нибудь понятное вам?

П: Да.

Т: Вы можете представить, как делаете это? Что происходит?

П: Я нахожу легкий вопрос.

Т: И что потом?

Здесь терапевт, чтобы помочь пациенту выйти из тупика, вводит в образ новые элементы. Он продолжает в этом ключе до тех пор, пока пациент не под­хватит его инициативу, чтобы продолжить развитие образа.

Как упоминалось выше, иногда пациент представляет картину, которая ухудшается, порой - катастрофически. В этом случае терапевт концептуали­зирует значение этой катастрофы для пациента и проводит соответствующее вмешательство.

Т: Итак, Мари, вы видите себя в машине, которая скатывается к огражде­нию моста. Постарайтесь представить эту сцену как можно отчетливее. Что происходит потом?

П: Край моста приближается. Машина надает. (Плачет.)

Т: (Мягко.) И что потом?

П: (Со слезами.) Машина полностью уходит под воду.

Т: (Мягко.) А вы?

П: (С плачем.) Я мертва.

Т: Что происходит потом?

П: Не знаю. Дальше я ничего не могу увидеть. (Снова плачет.)

Т: Мари, я думаю, вам необходимо заглянуть немного дальше. Что самого плохого в том, что вы умираете в этой аварии?

П: Мои дети. У них больше не будет матери. Оки никому не будут нужны.

Т: (После паузы.) Мари, как вы представляете это?

В этом примере попытка завершения образа приводит к катастрофе. Терапевт продолжает мягко, но настойчиво задавать вопросы и таким образом определяет значение для пациентки этой катастрофы. Далее в этой главе пред­ставлен пример, в котором применяется техника дистанцирования — это один

Образные представления 279

из способов решения проблем подобного рода. В приведенном примере паци­ентка обнаружила, что у нее присутствует другой образ - скорбящих детей на ее похоронах. И снова пациентка останавливает образ в самой худшей, самой неприятной точке. (В последнем примере этой главы вы увидите, как терапевт поможет Мари представить ее детей (которые чувствуют себя гораздо луч­ше) спустя много лет, в будущем.)

Итак, попытка завершения образа может пойти по двум сценариям. Либо проблема в конце концов разрешается и пациент испытывает облегчение, либо она обостряется и приобретает масштаб катастрофы. В последнем случае тера­певт выявляет значение катастрофы для пациента и вскрывает новую, более глубокую проблему. Затем терапевт помогает пациенту создать копинг-образ, как показано далее в этой главе.

Прыжок в будущее

В некоторых случаях подводить образ к завершению неэффективно, посколь­ку пациент продолжает представлять все больше негативных деталей, препят­ствий и болезненных событий, и этому не видно конца. В таком случае тера­певт предлагает пациенту представить себя в каком-либо моменте ближайшего будущего.

Т: (Подводя итог.) Итак, Салли, когда вы представляете, как приступаете к курсовой работе, вы видите, насколько сложна эта работа, сколько от вас по­требуется усилий и сколько у вас возникнет сложностей. Но если посмотреть реалистично, как вы думаете, вы все-таки осилите эту работу?

П: Наверное, да. Хотя мне, наверное, придется работать над ней и днем, и ночью.

Т: Попробуйте мысленно шагнуть в будущее и представить, что вы только что закончили писать эту курсовую. Можете ли вы вообразить эту картину. Как это будет выглядеть?

П: Думаю, да... Наверное, я делаю последнее исправление. И иду сдавать ее преподавателю.

Т: Подождите минутку. Можете ли вы еще раз представить этот эпизод, как в замедленной съемке, чтобы увидеть как можно больше подробностей, например, как вы скрепляете страницы курсовой работы или делаете копию?

П: Хорошо. Я пользуюсь компьютером в Студенческом центре. Поэтому я распечатываю две копии. Скрепляю страницы каждой копии. Кладу их светло-коричневую папку. Я складываю все в сумку, одеваюсь и иду в колледж, чтобы сдать работу преподавателю.

Т: Можете ли вы представить эту дорогу и встречу с преподавателем?

280 Глава 13

П: Да.

Т: Что вы чувствуете в этой сцене?

П: Облегчение... Как будто с моей души упал камень. Мне намного легче.

Т: Давайте посмотрим, что мы сделали. Вы представляли, как принимаетесь за контрольную работу, и чем больше вы представляли, тем больше трудностей видели и тем хуже себя чувствовали. Но когда вы представили себя в будущем и увидели, как вы завершаете курсовую, ваше состояние улучшилось. Предлагаю вам кратко описать в блокноте эту технику - прыжок в будущее, - чтобы вы могли применять ее самостоятельно, дома.

Мысленное решение проблемы

Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его во­ображении.

Т: (Подводя итог.) Значит, вы представляете, как идете в библиотеку со своими учениками [учащимися начальной школы], и вы страшно растеряны. Один малыш начинает шалить, и вы понимаете, что не справитесь с ним, так?

П: Да.

Т: Итак, еще раз: у вас возникает картина, которую вы останавливаете на самом худшем моменте?

П: Наверное, да.

Т: Попытайтесь еще раз вызвать этот образ, но на этот раз попробуйте ре­шать проблемы по мере их возникновения.

П: Ну... вначале этот ребенок начинает колотить в дверь библиотеки. Я шепчу ему: "Шш! Там сейчас другой класс!"

Т: И что это происходит?

П: Он начинает бегать по коридору...

Т: А вы что делаете?

П: Наверное, беру его за руку, пытаюсь отвлечь.

Диалог продолжается подобным образом до тех пор, пока пациенту не удастся справиться со сложной ситуацией. В случае необходимости терапевт помогает ему, задавая наводящие вопросы (см. раздел "Завершение образа" выше в этой главе).

В некоторых случаях пациенту полезно представить самого себя, приме­няющего для решения проблемы навыки, освоенные в процессе терапии, на­пример чтение копинг-карточек, контролируемое дыхание, проговаривание формул самовнушения.

Образные представления 281

Изменение образа

Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс пациента и улучшает его состояние. Ниже представлены два примера исполь­зования этой техники. В первом вы увидите реалистичное изменение, а во вто­ром - более "волшебное".

Т: Салли, в прошлый раз мы говорили о том, что вы можете сделать, если "видите" неприятные мысленные картины. Помните? ...Вам удалось применить какую-нибудь из этих техник? ...А сейчас я расскажу вам еще об одной - об определенном изменении образа. За последнюю неделю у вас возникали какие-нибудь представления?

П: (После паузы.) Да. Сегодня утром. Я думала о весенних каникулах. Я не могу поехать домой. Я должна буду оставаться здесь.

Т: Что представлялось вам?

П: Я видела себя, сидящую за столом в своей комнате, в одиночестве, по­давленную и несчастную.

Т: Что-нибудь еще?

П: Нет... кроме тишины... В общежитии нет никого, кроме меня.

Т: И из-за этого вы чувствуете себя...

П: Мне грустно. Очень грустно.

Т: Салли, вы можете освободиться от власти этого образа, изменить его, если захотите. Вы - словно режиссер фильма: вам решать, что менять. Вы даже можете изменить эту "картину" волшебным способом... Вообразить то, что на самом деле никогда не произойдет. Или же создать вполне реалистичный сценарий. Я думаю, если вы попробуете это сделать, ваше самочувствие улучшится.

П: Я не совсем поняла, что нужно делать...

Т: Итак, вы сидите за столом. Что бы вам хотелось, чтобы произошло дальше?

П: Чтобы мне позвонила моя лучшая подруга... Или оказалось, что в обежитии кроме меня еще много других людей, и чтобы кто-нибудь постучался в мою комнату и пригласил меня пойти вместе обедать.

Т: Есть другой вариант?

П: Может быть, я вспоминаю, что сегодня происходит какое-то событие в колледже, например соревнование по бейсболу, и иду играть или смотреть его

282 Глава 13

Т: Все это - гораздо лучшие сценарии, чем первоначальный... Как вы дума­ете, как бы вы себя чувствовали, если бы представили, что события разворачи­ваются по какому-либо из них?

П: Лучше. Но как мне узнать, произойдет ли так на самом деле?

Т: Ну, прежде всего, никто из нас не знает, будете ли вы на самом деле сидеть в одиночестве в своей комнате и плакать. Что нам известно наверняка - эта картина заставляет вас грустить. Во-вторых, может быть, нам стоит поговорить сейчас о том, как довести этот образ до лучшего завершения. Вообразим, что вам позвонила подруга, или кто-то постучался в дверь, или вы собираетесь на какое-то веселое мероприятие.

В этом случае изменение образа приводит к развитию продуктивной дис­куссии, включая решение проблем.

Некоторые образы требуют более "волшебных" изменений, что также при­водит к улучшению состояния пациента и способствует началу продуктивной деятельности. Вот пример подобного изменения образа.

Т: (Подводит итог, используя собственные слова пациента.) Значит, вы представляете преподавателя, который, нахмурившись, смотрит на вас сверху вниз, топает ногой и обращается к вам очень сердито и высокомерно. И вы ис­пытываете сильную тревогу.

П: Да.

Т: Хотите изменить этот образ? Представить все по-другому?

П: Как?

Т: Не знаю... Образ вашего преподавателя напоминает мне трехлетнего ре­бенка в приступе гнева... Можете ли вы представить, что он уменьшается в раз­мерах, но по-прежнему хмурится и топает ногой?

П: (Улыбается.) Да.

Т: Опишите мне эту новую картину как можно подробнее. (Пациент выпол­няет задание.) Как вы себя чувствуете сейчас? Вам тревожно?

П: Нет, намного меньше.

Т: Было ли этого достаточно, чтобы вы отважились договориться с ним о консультации?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо. Давайте подведем итог. Когда вы собирались позвонить препо­давателю и договориться о консультации, у вас возникал спонтанный образ, который был настолько неприятным для вас, что удерживал от столь необ­ходимого шага. Мы изменили образ, вследствие чего тревога ослабла, и этого

Образные представления 283

оказалось достаточно для того, чтобы сейчас вы были готовы обратиться к пре­подавателю за помощью. Мы называем эту технику "Изменение образа".

Проверка образа реальностью

Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациен­та поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.

Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не вы­полнена?

П: (Кивает.)

Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарован­ным? Есть ли доказательства противоположного? (Терапевт предлагает паци­енту оценить спонтанно возникший образ, опираясь на вопросы, приведенные в нижней части бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).)

В другом случае терапевт помогает пациенту сравнить спонтанно возникший образ с тем, что происходит в действительности.

П: Вчера вечером я была в библиотеке, и мне внезапно представилось, что вокруг совершенно пусто, что мне стало очень плохо и я пытаюсь найти выход, но никто не приходит ко мне на помощь.

Т: А это правда, что библиотека была совершенно пуста?

П: Нет. Несмотря на позднее время, незадолго до закрытия, там по-прежне­му были несколько посетителей.

Т: Хорошо. Такие мысленные картины, когда у вас возникает образ собы­тий, якобы происходящих в данный момент, вы можете проверить реальностью. Спросите себя: "Пуста ли библиотека? Я действительно плохо себя чувствую?" Если бы вы знали об этом и сделали так вчера вечером, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?

П: Я бы так не нервничала.

В большинстве случаев при работе с мысленными образами желательно применять методики, основанные на воображении, а не вербальные техники, поскольку мысленные картины лучше поддаются такого рода вмешательству. Однако пациенту, у которого возникает много ярких, болезненных образов, может понадобиться целый ряд техник, в том числе вербальная техника "Проверка образа реальностью".

284 Глава 13

Многократное "проигрывание" образа

Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации. Терапевт предлагает пациенту снова и снова "проигрывать" этот первичный образ и обращать при этом внимание, изменя­ется ли сам образ и степень интенсивности связанных с ним отрицательных эмоций. При выполнении данной техники некоторые пациенты автоматически осуществляют проверку реальностью и видят каждую последующую картину вес реалистичнее, и с каждым разом их самочувствие улучшается.

Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсроч­ку в написании работы, а он начинает злиться, кричит на вас, наклоняется к вам и размахивает руками, восклицая: "Да как вы посмели! Вы же знали, ког­да истекает срок! Возмутительно, что вы просите меня об этом! Убирайтесь! Убирайтесь немедленно!"

П: Да.

Т: Салли, представьте, пожалуйста, снова всю эту сцену. Начните точно так же, и мы посмотрим, что произойдет.

П: (Закрывает глаза.)

Т: Вам удалось это? Что произошло?

П: Он сердился. Снова кричал на меня и прогонял.

Т: В этот раз он махал руками, наклонялся к вам?

П: Нет. Он просто стоял, вцепившись руками в стол.

Т: Хорошо. Пожалуйста, представьте эту сцену еще раз.

Терапевт побуждает Салли мысленно "проиграть" неприятный вообража­емый эпизод трижды или четырежды. Постепенно ее образ претерпевает су­щественные изменения: профессор откидывается на спинку кресла, бросает на Салли раздраженный взгляд и неприветливо, но без угрозы в голосе отвечает: "Нет". Острота тревоги Салли значительно снижается.