Обсуждение вопросов повестки дня

Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:

• чувство безнадежности у пациента;

• сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;

• неэффективный темп дискуссии;

• неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство.

Дискуссия отклоняется от темы в том случае, если терапевт не поддерживает установленную структуру сессии (мягко прерывая пациента, когда это необходимо, и возвращаясь к теме в нужный момент), а также если он не

Трудности в структурировании терапевтической сессии 97

акцентирует внимание на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убежде­ниях и поведении и/или не подводит время от времени промежуточный итог. В следующем примере терапевт подводит краткий итог сумбурного, занявшего несколько минут рассказа пациентки и побуждает ее к выявлению автоматиче­ских мыслей.

Т: Позвольте мне уточнить, правильно ли я вас понял. Вчера вы поссори­лись со своей сестрой. Из-за этого вы вспомнили о предыдущих ссорах и разо­злились еще сильнее. А потом сестра обвинила вас в том, что вы не помогаете маме. О чем вы подумали, когда она сказала; "В семье не без урода"?

Неэффективный темп дискуссии зачастую является проблемой начинаю­щих терапевтов, которым свойственно переоценивать свои силы и преувеличи­вать число тем и вопросов, которые можно обсудить на одной сессии. Поэтому желательно определить приоритеты и выбрать один или два первоочередных вопроса, обсуждению которых и посвятить текущую сессию. И терапевт, и па­циент должны следить за временем на протяжении сессии и совместно решать, за что браться, если сессия подходит к концу. (Иными словами, это означает, что необходимо расположить двое часов так, чтобы за временем мог наблюдать каждый участник процесса.)

Т: До подведения итогов и завершения сессии у нас осталось всего десять минут. Вы хотите еще поговорить об этой проблеме с вашим соседом или же за­кончить ее обсуждение в течение минуты или двух, чтобы у нас осталось время обсудить другой вопрос, например, ссору с вашим коллегой?

Третья проблема, возникающая на этом этапе терапевтической сессии, - неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство. Во многих случаях для улучшения состояния пациента не достаточно определения про­блемы или выявления дисфункциональных мыслей или убеждений. Терапевт должен осознавать свою цель - помочь пациенту - и правильно реагировать на дисфункциональные мысли и убеждения пациента, стремясь разрешить (хотя бы частично) его проблемы или определить содержание домашнего за­дания, которое должно быть направлено на разрешение проблемы либо сниже­ние ее остроты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.

• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отно­шения к его запросам.

98 Глава 5

• Терапевт не предоставляет пациенту хорошее логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.

• Терапевт не проводит анализ выполненного домашнего задания, о чем пациенту известно по предыдущим сессиям.

• Терапевт не обращает внимания пациента на то, что необходимо еже­дневно выполнять домашнее задание в целом и определенные задания в частности.

• Терапевт не учит пациента определять домашнее задание.

• Терапевт не предлагает пациенту начать выполнение домашнего зада­ния непосредственно на сессии, не проводит предварительное проигры­вание ситуации (см. главу 14. раздел "Анализ возможных сложностей") и не задает стандартные вопросы о возможных обстоятельствах, способных помешать выполнению домашнего задания.

• Терапевт не побуждает пациента записывать установленное домашнее задание.

• Терапевт самостоятельно определяет домашнее задание, которое паци­ент, возможно, не согласен выполнять.

Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания ("Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится", "Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое", "У меня не получится выполнить это домашнее задание", "Домашнее задание - это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния" и т.д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.