Неотложная малоинвазивная декомпрессия жёлчных протоков

- Эндоскопические ретроградные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях считают самыми эффективными. Обнаруженные при эндоскопии изменения в сочетании с клинико- лабораторными данными служат достаточным обоснованием для ЭПСТ, экстракции камней и выполнения дополнительных вмешательств, направленных на промывание и декомпрессию протоков.
В зависимости от особенностей анатомического строения сосочка ЭПСТ можно выполнять различными способами. Уже на этапе катетеризации сосочка в большинстве наблюдений отмечают обильное поступление жёлчи с примесью гноя, нередко с крошковидными массами и мелкими камнями. При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином. В таких случаях выполняют посев содержимого, ревизию протоков петлёй Дормиа, промывание их растворами антисептиков. В случаях неполной санации жёлчных протоков (множественные и/или крупные камни, недостаточная папиллосфинктеротомия, тяжёлое состояние больного) вмешательство заканчивают назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием для надёжной декомпрессии протоков и профилактики повторного вклинения камней. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию с помощью специальных инструментов - литотрипторов. Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами дли тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующие смещению стента.

- Чрескожная чреспечёночная декомпрессия жёлчных протоков. Её применяют при невозможности выполнения эндоскопических ретроградных методов, однако эффективность лечения гнойного холангита при этом ниже. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, поэтому внутреннее дренирование более предпочтительно по сравнению с наружным, особенно в группе наиболее тяжёлых больных.

- Неотложные хирургические вмешательства. В редких случаях, когда малоинвазивные методы применить не удаётся, острый гнойный холангит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, направленному на санацию и декомпрессию жёлчных протоков. Метод выбора - холедохолитотомия с наружным дренированием протоков Т-образным дренажом. В связи с выраженными местными воспалительно-деструктивными изменениями билиодигестивные анастомозы не накладывают.

Прогноз

Летальность при остром гнойном холангите составляет 5-25% и в большей степени зависит от своевременности выполнения санации жёлчных протоков. Для профилактики рецидивов заболевания необходима полная санация желчевыводящих путей и соблюдение технических правил наложения билиодигестивных соустий [достаточный диаметр анастомозов (≥1,5 см), правильный выбор участка кишечной трубки для формирования соустья, использование современного монофиламентного шовного материала].

Профилактика

Предотвратить острый холангит можно путём своевременной санации жёлчных протоков при ЖКБ, а также соблюдения технических условий выполнения мало- инвазивных и общепринятых хирургических вмешательств (достаточный размер билиодигестивных соустий, полнота санации жёлчных протоков и др.).

Список использованной литературы

1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 4. С. 3–8.

2. Бородач В.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. и др. Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчного протока у больных холедохолитиазом и холангитом // Анналы хирургической гепатологии, 2006, N1, с.54-59

3. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. Т. 10. C. 24–28.

4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – М.: Видар-М, 2006-568 с.

5. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных
механической желтухой. Тула: ИПП “Гриф и К”. 2000. 312 с.