Лабораторные и дополнительные исследования

Паспортные данные

1.ФИО: Лебедева Наталья Николаевна

2.Номер истории болезни:16330

3. Дата поступления :20.10.2016

4.Возраст – 84 лет (14.08.34)

5.Домашний адресс– г.Одесса.ул.Филатова 31,кв.69

6.Место работы – пенсионерка

7.Дата поступления – 07.04.12

8Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.

Жалобы при поступлении

- На боли в области правого тазобедренного сустава;

- невозможность движения в левом тазобедренном и коленном суставах

4.Аnamnesis morbi

По словам больной, травма была получена 19.10.16 при падении с высоты собственного роста. Сразу после получения травмы первой помощи оказано не было.20.11.16 больная на скорой помощи была доставлена в ГКБ № 11

Аnamnesis vitae

Больная родилась 14.08.1934г. единственным ребенком в семье. В детстве в развитии не отставала от сверстников, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Из детских болезней перенесла ветряную оспу. Перенесенные заболевания

ИБС. Дегенеративно аортальный стеноз Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность:

Не отягощена

Вредные привычки:

Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Гинекологический анамнез:

Менопауза с 55 лет

До настоящего времени травм не получала.

Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Температура тела – 36.7ºС

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.

Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - на уровне III ребра.

Конфигурация сердечной тупости не изменена.

Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца

правая - левый край грудины;

левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя - в IV межреберье;

ЧСС 82 уд\ мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.

А/Д ( на правой и левой руках) – 140/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.

Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система:

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена

Нервная система: Сознание ясное. Больная адекватна, контактна, ориентирована. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.

Status localis

Правая нижняя конечность ротированна кнаружи . При пальпации болезненность в области правого тазобедренного сустава и в области правого л/з сустава. видимая деформация области правого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение правой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).

Осевая нагрузка болезненная. Пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в правой стопе нет. Правый л/з сустав умеренно отечен. Движения в правом лучезапястном суставе болезненны и ограничены.

Пациентка активизирована сидя на краю кровати.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

плечо - 31 см

предплечье - 29 см

Правая верхняя конечность:

плечо - 32 см

предплечье - 27

Правая нижняя конечность:

бедро -50 см

голень - 32 см

голеностопный сустав - 22 см

Левая нижняя конечность:

бедро -52 см

голень - 33 см

голеностопный сустав - 23 см


Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
  Справа Слева Справа Слева
Плечо     34 см 34см
Предплечье     29 см 29 см
Вся конечность Невозможно определить из завынужденного положения 68 см 63 см 63 см
             

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
  Справа Слева Справа Слева
Бедро     47 см 47 см
Голень     44 см 44 см
Вся конечность Невозможно определить из-за вынужденного положения 95см 91 см 91 см
           

Пассивные движения в суставах конечностей:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

отведение 110

разгибание 15

вращение 90

Левый локтевой сустав: в полном разгибании 180

сгибание 40

Левый лучезапястный: разгибание 70

сгибание 80

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Левый тазобедренный сустав:

сгибание до 40

разгибание 40

отведение 50

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Левый коленный сустав:

в положении полного разгибания 180

сгибание 50

Левый голеностопный сустав:

подошвенное сгибание 90

разгибание 40

супинация 30

пронация 20

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

отведение 110

разгибание 15

вращение 90

Правый локтевой сустав: в полном разгибании 180

сгибание 40

Правый лучезапястный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Правый тазобедренный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Предварительный диагноз

Закртый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.

Лабораторные и дополнительные исследования

1. Общий анализ крови

2. Б/х анализ крови, коагулограмма

3. Анализ мочи

4. R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки

5. ЭКГ

6. Консультация терапевта

Результаты исследований

1. Общий анализ крови 20.10.16

Hb – 99 г/л

Эритроциты – 4.93∙10¹²/л

Лейкоциты – 10.6 тыс.\мкл

Нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 63%

Лимфоциты – 24%

Моноциты – 6%

СОЭ – 15мм/ч

Заключение: анемия, лейкоцитоз

2. Биохимический анализ крови: 20.10.2016

Общий белок – 73г/л

Мочевина 6,0 ммоль\л

Альбумин – 4.8г/дл

Билирубин общий – 17,2 ммоль\л

АлАТ – 14 ед/л

АсАТ – 21 ед/л

Креатинин 78 мкмоль\л

Глюкоза – 4,70 ммоль\л

Заключение: в пределах нормы

Коагулограмма 20.16.2016

АЧТВ 24,7 сек

Протромбиновый индекс 87,5%

Междунар. норм. отношение 1,10

Тромбиновое время 15,9 сек

Протромбиновое время 12,2 сек

Заключение: в пределах нормы

3. Анализ мочи 7.04.2012

Цвет – желтый

Кислотность 5,5

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1005

Белок – нет

Глюкоза – нет

Ацетон – нет

Эритроциты 2 мг\л

Лейкоциты - нет

Плоские эпителиальные клетки – немного

Слизь – умеренное количество

Соли – нет

Заключение: микрогематурия

4. ЭКГ 20.10.16Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС – 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

.5. R-графия правого тазобедренного сустава в двух проекуиях:

Заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов.

6.Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:

Заключение: рентгенологически определяется экстензионный перелом правой лучевой кости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

1.закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела - линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

2.передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.

.переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.

1.Ушиб предплечья: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют.Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

2.Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков

10.Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.

План лечения

Современные методы лечения данной патологии

-Остеосинтез с помощью трехлопастного гвоздя Смита-Петерсена. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя.Под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь.

-Остеосинтез с помощью гвоздя Быкычарова. Для остеосинтеза использу-ют лопастный гвоздь с накладкой. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости.перело

-Тотальное цементное эндопротезирование

Во время операции по тотальному (полному) эндопротезированию тазобедренного сустава поврежденные суставные поверхности заменяют биосовместимыми конструкциями, обеспечивающими плавное и безболезненное движение в суставе.

Лечение:

1.Проведение тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава

2.Фиксация перелома глубоким тыльным гипсовым лангетом от основания пальцев до сустава

1.Постельный режим в течение 1,5-2 месяцев, затем ходьба при помощи костылей.

2.Дыхательная гимнастика, ЛФК и профилактика пролежней.

3.Профилактика тромбоэмболических осложнений – клексан 0,4 п/к 1 раз в день..

Rp.: Enalaprili 2,5

D.t.d. N. 10 in tabulettis

S. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.

Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml

D.t.d. N. 10 in ampullis S. внутримышечно 2 раза в день

Дневник наблюдений

Дата Объективно Назначения
2.11.16 t= 36,6 PS=88 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава и лучезапястного не изменены. Дыхательная гимнастика, ЛФК клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день
3.11.16 t= 36,6 PS=86 уд/мин АД 140/90мм.рт.ст Состояние больной средней тяжести, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. . Кожные покровы над лучезапястным суставом не изменены,болезненны. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность. Неврологических и сосудистых расстройств в сегментах конечностей нет. Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день
4.11.16 t= 36,7 PS=90 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность. Кожные покровы над лучезапястным суставом не изменены,болезненны.   Дыхательная гимнастика, ЛФК,клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день

Эпикриз

Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости ИБС: атеросклеротический кардиосклероз

По словам больной, травма была получена 19.11.16 при с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи,несколько приведена и согнута в коленном суставе. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава;болезненность в области лучезапястного сустав(область метафиза)припухлость , наличие деформация.Невозможность движения в правом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области правого тазобедренного сустава; отек в области поврежденных суставов; Положительный симптом прилипшей пятки. Осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней и верхней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.

Прогноз

После проведения операции активизация на 2-3 сутки - ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.После снятия гипсовой повязски с лучезапястного сустава трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Рекомендации:Теплые ванны,массаж,ЛФК, Рекомендовано после выписки из стационара санаторно-курортное лечение через 6-7 месяцев.Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Список использованной литературы

Используемая литература:

1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского

Москва «Медицина» 2005г.

2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод

А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998

Наши рекомендации