Блокади задніх гілок спинномозкових нервов.
Паравертебральні блокади
Техніка виконання. Після обробки шкіри антисептиками (розчином йоду спиртовим, спиртом етиловим і ін.) За загальноприйнятою методикою тонкою голкою роблять анестезію шкіри в чотирьох точках, праворуч і ліворуч від Остити відростків, відступаючи на 1,5-2 см від середньої лінії. Потім товщою голкою (довжиною не менше 10см) зі шприцом проколюють шкіру в одній з анестезірованних точок і, повільно просуваючи голку перпендикулярно до фронтальної площини тіла і предпосилая струмінь анестетика, доходять до дужки хребця. Анестетик (0,5-0,75% розчин лідокаїну) з додаванням 2 мл дипроспана вводять віялоподібно в краніальному, латеральном і каудальному напрямках. Сумарна кількість анестетика не повинно перевищувати його разової максимальної дози. Паравертебральні блокади застосовують в основному з лікувальною метою в комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань поперекового відділу хребта (мануальна терапія, підводне і накроватним витягування, медикаментозна терапія і т.д.). Як правило при виконанні паравертебральних блокад в поперековому відділі хребта розчин анестетика ін'єктують в область між і надостістьгх зв'язок, що істотно підвищує ефективність лікувальної процедури. Найбільш часто показанням для застосування паравертебральних блокад служать міотоніческіе реакції паравертебральних м'язів при разлічних клінічних варіантах остеохондроза. Артікулярние блокади дугоотростчатих суставовТехніка виконання. Методику пункції дугоотростчатих суглобів поперекового відділу хребта обирають залежно від орієнтації суглобових фасеток. При орієнтації у фронтальній площині до 45 ° суглоб пунктируют наступним чином (рис.1 а) .Іглу вколюють на 1,5 діаметра пальця від лінії остистих відростків, проводять до упору кінчика голки в кісткову тканину, після чого хворого просять повернутися на кут, відповідний орієнтації суглобової щілини. У момент збігу її з напрямком голки останню проштовхують в порожнину суглоба на 1-2 мм. Слід зазначити ряд особливостей техніки введення голки в суглоб. Зазвичай після проколу шкіри і фасції відзначається рефлекторне напруження м'язів, що призводить до зміни напрямку просування голки. Для виключення цього необхідно виконувати ретельну Інфільтраційне-ву анестезію шкіри і м'язів по ходу голки, аж до капсули суглоба. При фронтальній орієнтації суглобових фасеток більш ніж на 45 ° суглоб пунктируют в нижньому завороту (рис.1б). Пункцію здійснюють в положенні хворого на боці або на животі з неодмінною згинальній установкою в поперековому відділі хребта. Голку вводять, орієнтуючись по нижньому краю остистого відростка, що відповідає рівню пунктіруемому суглоба, відступивши латерально на 2-3 см і додатково каудально на відстань, попередньо змінене на спонділограммах. Кінчик голки проводять в нижній заворот суглоба до упору в хрящову поверхню верхнього суглобового відростка. Після введення голки інтраартикулярно, проводять аспіраційну пробу для евакуації синовіальної рідини.
Рис.1. Схема виконання артикулярной блокади дугоотростчатьгх суглобів поперекового відділу хребта при їх орієнтації у фронтальній площині до 45 ° (а) і більш ніж на 45 ° (б)
Потім вводять розчин анестетика і кортикостероїдні препарат (наприклад, дипроспан) загальним обсягом 3 мл. Для блокади використовують голку довжиною не менше 12 см.
Емкость суглоба коливається від 0,3 до 2,0 і навіть до 2,5 мл., Що пов'язано з характером патологічних змін в ньому. При збереженій капсулі суглоба після введення 0,5 мл розчину відчувається пружні опір з амплітудою 0,1-0,4мл. При нестабільності, розпущеності суглоба, ємність його порожнини збільшується. Зменшення ємності, як правило, спостерігається при грубих деструктивно-дистрофічних змінах суставов.
Показаніем для застосування внутрішньосуглобових блокад дугоотростчатих суглобів є поперековий спондилоартроз, клінічні прояви якого є провідними або займають значне місце в їх формірованіі.
Для проведення курсу лікування використовують, як правило, 3 4 ін'єкції з інтервалом 5-7 дней.У більшості пацієнтів з провідним синдромом спонділоартралгіі лікувальний ефект як правило відзначається вже після першої ін'єкції. Це проявляється зменшенням інтенсивності болю через 10-15 хвилин після ін'єкції. Потім біль поновлювалася, природно в значно меншому ступені, і знову поступово згасала. Часто лікувальний ефект блокади можна прогнозувати вже під час її виконання, а також в найближчі 10-15 хвилин після неї. За нашими спостереженнями, найбільш виражений ефект після внутрішньосуглобового введення лікарських препаратів (наприклад, лідокаїну в поєднанні з Дипроспаном) відзначався у тих хворих, у яких під час ін'єктування розчину репродукція больового синдрому включала всі його основні компоненти. Другим сприятливим прогностичним фактором є позитивний найближчий результат. У пацієнтів, поряд зі зниженням інтенсивності або усуненням больового синдрому, відзначається зменшення напруги паравертебральних м'язів, збільшення амплітуди рухів в поперековому відділі хребта, усунення анталгіческого сколіозу. Нерідко артикулярную блокади використовують як засіб боротьби з больовим синдромом в випадках, коли спонділрартралгія не грає провідну роль. Однак і в цих випадках було отримано певний позитивний еффект.
Артікулярние блокади для лікування больових синдромів при дистрофічно-деструктивних захворюваннях поперекового відділу хребта стали дуже популярними. Про позитивні результати їх застосування свідчать численні повідомлення зарубіжних авторів, а також факт обов'язкового використання артикулярних блокад в програмах боротьби з гострою та хронічною поперекової болем провідних центрів світу. Однією з найбільш ймовірних помилок при пункції дугоотростчатого суглоба є неправильний вибір методики, тобто спроба здійснити внутрішньосуглобове введення голки в середній частині при фронтальному розташуванні суглобових фасеток. У таких випадках голка зісковзує латерально в сторону міжхребцевого отвору, що може привести до виникнення парестезій і стріляє болю в зоні іннервації спинномозкового нерва і до введення лікарської речовини субарахноідально.
Кроме того, ефективність блокади знижують неодноразові спроби проникнення в суглоб, а також неправильний вибір кісткових орієнтирів для визначення точки вкаливанія голки. специфические ускладнень, які спричинили за собою клінічні наслідки або погіршили загальний стан хворих, ми не зустріли ні в одному випадку застосування ДІПРОСПАНА.
Блокади задніх гілок спинномозкових нервов.
Техніка виконання (рис.2).
Після обробки шкіри антисептиками виробляють її анестезію, для чого вколюють голку, відступивши на три діаметра пальця латерально від нижнього краю остистого відростка і на один діаметр каудально.
Після проколу шкіри голку нахиляють каудально під кутом 15-20 ° в сагітальній площині, маючи в своєму розпорядженні канюлю латерально, проводять в тканинах до упору кінчика голки в основу поперечного відростка. Вводять 3-4 мл анестезуючого розчину в суміші з 1 мл дипроспана, а потім, переміщаючи голку віялоподібно, вводять ще 5-6 мл суміші в область межпоперечнимі связкі.Такім чином по черзі блокують медіальну, серединну і латеральну гілочки задньої гілки спинномозкового нерва, що іннервує суглоби , м'язи і зв'язки дорсальній поверхні туловіща.Блокади задніх гілок спинномозкового нерва використовують з метою діагностики больових синдромів, обумовлених патологією суглобово- м'язово-зв'язкового комплексу, і для релаксації м'язів в поєднанні з іншими методами консервативного леченія.
При виконанні цього виду блокади, якщо неправильно вибирають точки вкола, кінчик голки може пройти в зону міжхребцевого отвору, що призводить до виникнення парестезій в зонах іннервації відповідного спинномозкового нерва.
Епідуральние блокади
Техніка виконання крижової епідуральної блокади по А.Ю. Пащука, 1987.Больной лежить на животі на "ламаною" операційному столі або з валиком під лобковим симфізом (рис.3). Ноги злегка розводять і ротується всередину, щоб розкрити верхню частину анальної щілини. З метою підвищення асептичності і захисту анальної і генітальної областей від спиртового розчину йоду і спирту, що застосовуються для обробки операційного поля, на задній прохід накладають суху марлеву салфетку.
Ріс.2. Схема виконання блокади задніх гілок спинномозкових нервовРіс. 3.
Положення хворого при виконанні крижової епідулярной блокади по А.Ю. ПащукуМежду задніми верхніми остюкамиклубових кісток проводять лінію, а паралельно їй на відстані 1 см з каудальної боку - другу лінію (лінія заборони). Великим і вказівним пальцями обмацує руки в краніальному відділі анальної складки виявляють крижові ріжки. Доцільно їх помітити, так як після інфільтраційної анестезії шкіри і підшкірної клітковини над отвором крижового каналу візуальна і пальпаторная орієнтація може бути утруднена. Через тонку голку анестезують крижово-копчиковую зв'язку, після проколу якої в крижовий канал вводять невелику кількість анестетика (2-3 мл). Після вилучення тонкої голки приступають до введення каудальной, в якості якої можуть бути використані звичайні голки Тюффье для спинномозкової анестезіі.
Сначала голку просувають під кутом приблизно 30-40 ° до фронтальної площини. Вказівний і великий пальці обмацує руки, розташовані на крижових ріжках, перешкоджають випадковому зісковзуванню голки в підшкірну жирову клітковину. Голку повільно просувають до моменту проходження крижово-куприкової зв'язки, що відчувається по раптового припинення опору. Після цього кут нахилу просування голки зменшують приблизно до 10-15 °. Якщо кінець голки упирається в кістку, її підтягують, і при подальшому краниальном просуванні кут нахилу по відношенню до фронтальної площини ще більш зменшують. Голку не слід вводити далі 2-3 см, щоб уникнути пошкодження дурального мешка.
Еслі спинномозкова рідина не виділяється, то голку два рази повертають на 90 °, після чого приєднують шприц і проводять аспіраційну пробу. Якщо аспирируют кров, положення голки змінюють доти, поки не буде визначено її позасудинний розташування. Положення голки може вважатися правильним, якщо при введенні 3 мл повітря не відчувається опору його ін'єкції і відсутня підшкірна крепітація. Після повторної аспіраційної проби вводять тест-дозу (3-4 мл) анестетика. Якщо після закінчення 5 хвилин спінальна анестезія не настає, вводять всю дозу лікарської речовини. Обсяг анестетика з додаванням 1-2 мл дипроспана як правило складає 20-25 мл. Залежно від ємності хребетного каналу лікарська речовина заповнює його до рівня хребця L1 включітельно.Лекарственное речовина, введене епідурально, викликає позитивний ефект шляхом блокування рецепторів уражених хребетних сегментів, а також впливаючи безпосередньо на зону діскрадікулярного конфлікту, призводить до зниження (іноді - до усунення) запальної реакції, яка грає дуже важливу роль у формуванні больового сіндрома.
Прі епідуральних введення розчину в разі наявності протрузії або грижі міжхребцевого диска хворий, як правило, відзначає різке посилення болю в зонах іннервації уражених нервових утворень. Іноді біль досягає такого ступеня, що подальше введення лікарської речовини стає неможливим. У таких випадках потрібно вводити розчин медленно, з інтервалом через кожні 2-3 мл. Знеболюючу дію анестетика настає через 3-5 хв. після введення і поширюється на область поперекового відділу і нижніх конечностей.
Прі відсутності диск-радикулярного конфлікту введення лікарського препарату відбувається майже безболісно. Показником правильного введення є відчуття тяжкості в поперековому відділі хребта, яка поступово поширюється в краніальному направленіі.Епідуральние блокади застосовують переважно в комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань хребта: мануальною терапією, витяжкою туловіща.
Епідуральние блокади знайшли настільки широке поширення в середовищі різного роду фахівців - ортопедів-травматологів, нейрохірургів, невропатологів. Однак нерідко їх використовують не за строгим показаніям.Діагностіческую значимість епідуральних блокад визначають особливості репродукції больового синдрому при введенні лікарської речовини, а також результат використання в найближчому періоді. За нашими даними, при наявності диск-радикулярного конфлікту, обумовленого протрузією або грижею диска, інтенсивність больового синдрому після однократного епідурального введення дипроспана зменшується мінімум на 10-15%. Залежно від патогенетичної ситуації через деякий час (1-1,5суток) біль може повернутися, проте без колишньої інтенсівності.После введення лікарського препарату деякі хворі відзначають запаморочення, нудоту, що, по всій видимості, пов'язано із загальним впливом анестезуючого вещества.
Одной з помилок при виконанні епідуральної блокади є надмірне (більше 2-4 см) просування голки по каналу, що може привести до субарахноидальному введенню лікарського препарата.Проводя курс лікування Дипроспаном, використовують 2-3 епідуральних блокади з інтервалом 7-10 дней.Кроме перерахованих випадків, дипроспан використовують при блокадах задніх гілок, селективних блокадах спинномозкових нервів, м'язів і др.Так чином, лікувальні блокади при дистрофічно-деструктивних захворюваннях поперекового відділу хребта з використанням препарату Дипроспан, є потужним впливом на один з основних компонентів прояви хвороби - больовий синдром і дозволяють добитися значного ефекту в діагностиці і леченііОртопедія,