Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· консенсус экспертов;
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).
Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).
Методы, использованные для анализа доказательств:
· обзоры опубликованных мета-анализов;
· систематические обзоры с таблицами доказательств.
Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
| Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций | |
| Уровни доказательств | |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов | |
| Сила рекомендаций | |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Индикаторы надлежащей практики (GPPs – GoodPracticePoints):
рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Метод валидизации рекомендаций:
· внутренняя экспертная оценка;
· внешняя экспертная оценка.
Конфликт интересов:
не заявлен.
1.2. Область применения клинических рекомендаций
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.
Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.
Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.
Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.
Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.
Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.
Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.
Синдром Труссо– мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.
В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.
КОД ПО МКБ-10
| I80.0 | Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей |
| I80.1 | Флебит и тромбофлебит бедренной вены |
| I80.2 | Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей |
| I80.3 | Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный |
| I80.8 | Флебит и тромбофлебит других локализаций |
| I82.1 | Тромбофлебит мигрирующий |
| I82.2 | Эмболия и тромбоз полой вены |
| I82.8 | Эмболия и тромбоз других уточненных вен |
КЛАССИФИКАЦИЯ
| Система верхней полой вены | Система нижней полой вены |
| Синдром верхней полой вены Синдром Педжета-Шрёттера Тромбофлебиты подкожных вен верхней конечности Тромбозы глубоких вен верхних конечностей | Синдром нижней полой вены Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей Тромбоз глубоких вен нижних конечностей |
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких венхарактерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА),поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных венхарактерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).
| Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным | |
| Признак | Балл |
| Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) | +1 |
| Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей) | +1 |
| Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад | +1 |
| Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен | +1 |
| Отек всей ноги | +1 |
| Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | +1 |
| Отек с ямкой на больной ноге | +1 |
| Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) | +1 |
| Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | +1 |
| Другой диагноз как минимум столь же вероятен | -2 |
| Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: | Сумма баллов |
| – низкая (около 3 %) | |
| – средняя (около 17 %) | 1-2 |
| – высокая (около 75 %) | 3 и более |