Оценка принимаемого лекарства
Филиал № 3 Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения
города Москвы «Медицинский колледж № 6»
(Филиал № 3 ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)
КАРТА
СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ
| «Защищена» «____» ___________20___ г. Методический руководитель: _________________________ | Ф.И.О. обучающегося __________________ Курс ___ группа ______ бригада ____ Отделение ________________________ Время прохождения практики ________________________ |
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента | |
| Возраст: | |
| Врачебный диагноз: | |
| Аллергия: | |
| Лекарственная □ | |
| Пищевая □ | |
| Бытовая □ | |
| Другая □ | |
| Домашний адрес: | |
| Телефон: | |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): | |
| Социальные сведения: | |
| Страховка: | |
| Семейное положение: | |
| Профессия: | |
| Материальное положение: благоприятное □ | |
| удовлетворительное □ | |
| неблагоприятное □ | |
| Факторы риска: | |
| Профессиональные □ | |
| Экологические □ | |
| Наследственные □ | |
| Вредные привычки □ | |
| Другие □ | |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) | |
| Увлечение, хобби: |
| СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1. Дыхание | |
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Одышка: Замечания: | Да □ Нет □ |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
| Является ли курильщиком? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Кашель: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да □ Нет □ |
| 2. Питание и питье | |
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета □ Инсулин □ Сахаропонижающие таблетки □ Замечания: | Да □ Нет □ |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да □ Нет □ Да □ Нет □ Да □ Нет □ |
| Водный баланс (оценка): Замечания: | Да □ Нет □ |
| Употребление алкоголя: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью □ Замечания: | Да □ Нет □ |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью □ Замечания: | Да □ Нет □ |
3. Физиологические отправлении
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Недержание мочи: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да □ Нет □ |
Двигательная активность
| Зависимость: Замечания: | Полностью □ Частично □ Независим □ |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек □ С помощью 1-го человека □ Без посторонней помощи □ |
| Ходьба пешком: Замечания: | С помощью 2-х человек □ С помощью 1-го человека □ Без посторонней помощи □ |
5. Сон. Отдых
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем: Замечания: Спит: Замечания: | Есть □ Нет □ В кровати □ В кресле □ |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно: Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Зависимость при одевании и раздевании: Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да □ Нет □ | |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да □ Нет □ Да □ Нет □ Да □ Нет □ Да □ Нет □ | |
| Гигиена рта (состояние рта): Замечания: | ||
| Состояние кожи (язвы, сухость): Замечания: | ||
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да □ Нет □ Да □ Нет □ | |
| 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела | ||
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена □ Понижена □ Нормальная □ | |
| 8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду | ||
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да □ Нет □ | |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да □ Нет □ | |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: | ||
9. Потребность трудиться и отдыхать
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Увлечения: Замечания: | Да □ Нет □ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да □ Нет □ |
10. Возможность общения
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да □ Нет □ |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да □ Нет □ Да □ Нет □ Да □ Нет □ |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
1. Дыхание
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
Питание и питье
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
3. Физиологические отправлении
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
Двигательная активность
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
5. Сон. Отдых
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
9. Потребность трудиться и отдыхать
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол