Прогностическая оценка состояния в постреанимационном периоде

Коматозное состояние в течение 48 и более часов является предиктором плохого неврологического исхода. Если через 72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет ≤ 5 баллов по шкале комы Глазго, отсутствует двигательная реакция в ответ на болевое раздражение или зрачковый рефлекс, это является предиктором развития персистирующего вегетативного состояния у всех больных.

Принципы интенсивной терапии постреанимационного периода

Экстрацеребральный гомеостаз

В интересной работе K. Sunde et al. было продемонстрировано, что введение стандартизированного протокола интенсивной терапии –постреанимационного периода значительно улучшает выживаемость и качество восстановления после перенесенной остановки кровообращения. В целом интенсивная терапия постреанимационного периода нацелена на причины, вызвавшие остановку кровообращения и реперфузионное повреждение органов.

Современные рекомендации сфокусированы на агрессивной терапии причин, вызвавших остановку кровообращения. Так, если причиной остановки кровообращения является острый инфаркт миокарда, рекомендуется срочная коронарография с последующей ангиопластикой в качестве первичной помощи у этой категории пациентов (причем при наличии малейших подозрений на инфаркт миокарда). Иные причины остановки кровообращения, согласно алгоритму потенциально обратимых причин «четыре Г — четыре Т», должны быть быстро диагностированы, и пациенты должны получить специализированную терапию.

Следующие моменты интенсивной терапии направлены на реперфузионное повреждение органов и включают в себя:

1.1. Раннюю оптимизацию гемодинамики: поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД) становится зависимым от уровня среднего артериального давления (САД): ЦПД = САД – ВЧД.

Поэтому очень важно поддержание нормотензии — САД 70–90 мм рт.ст. В целом АДсист. должно быть более 100 мм рт.ст. Причем выраженная гипотензия, как и гипертензия, должны быть скорригированы.

Постреанимационная миокардиальная дисфункция может быть причиной гемодинамической нестабильности. Аналогичным образом системная воспалительная реакция в постреанимационном периоде, снижая общее периферическое сопротивление сосудов, также вызывает падение гемодинамики. В связи с этим рекомендуется использовать норадреналин и/или добутамин в зависимости от клинической ситуации.

1.2. Ранний контроль вентиляции и оксигенации: артериальная гипероксия должна быть исключена, уровень FiO2 должен обеспечивать SaO2 94–98 %, поскольку показано, что проведение ИВЛ с FiO2 1.0 в первый час постреанимационного периода ассоциируется с плохим неврологическим исходом за счет создания дополнительного оксидативного стресса на постишемические нейроны. Необходимо поддержание нормального уровня РаО2 (нормоксемия) и РаСО2 (нормокапния), покольку вазоконстрикция, вызванная гипервентиляцией, как и гиповентиляция, ведущая к повышению внутричерепного давления, усугубляют церебральную ишемию. Таким образом, гипоксия, гипероксия и гипервентиляция должны быть исключены ввиду возможности усиления реперфузионного повреждения.

1.3. Поддержание нормогликемии— персистирующая гипергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Целевым значением гликемии является уровень ≤ 10 ммоль/л. Гипогликемия также должна быть исключена.

1.4. Контроль судорожной активности — судорожный синдром, и особенно ранний эпистатус, является предиктором неблагоприятного исхода. Рекомендуется введение бензодиазепинов (клоназепама), фентоина, вальпроата, а при постоянной эпиактивности — пропофола или тиопентала натрия.

Интрацеребральный гомеостаз

Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус > 37 °С. Согласно ряду опубликованных работ, повышение температуры тела > 39 °C в первые 72 часа достоверно увеличивает риск развития смерти мозга .

В современные рекомендации были внесены изменения, касающиеся целевого температурного менеджмента пациентов, перенесших остановку кровообращения. Всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить поддержание температуры тела в диапазоне 32–36 °С. В современных рекомендациях делается акцент на поддержании прежде всего нормотермии и недопущении гипертермии, особенно в первые 24 часа постреанимационного периода. При этом проведение терапевтической гипотермии тела с использованием неинвазивных и инвазивных технологий индуцирования гипотермии до 32–34 °С в течение 12–24 часов может быть эффективно у целого ряда пациентов. Особенностям проведения температурного менеджмента посвящена ранее опубликованная работа. Также было отмечено, что проведение на догоспитальном этапе терапевтической гипотермии у пациентов, перенесших клиническую смерть, ассоциировано с целым рядом осложнений и в настоящее время не рекомендуется.