Карта наблюдения за пациентом медицинской сестры по уходу
Учебная
Ф.И.О…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Пол…………………… Возраст (полных лет)…………………………………… Отделение…………………………………………. Палата ………………………
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Рост ………………………………… Вес ………………………………………….. Врачебный диагноз ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Аллергия Да Нет
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.
Жалобы пациента в данный момент ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Дыхание и кровообращение
Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет Частота дыхательных движений……….мин.
Кашель: Да Нет
Потребность в кислороде: Да Нет
Потребность в специальном положении в постели: Да Нет Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)……………………………………………………………………….
Артериальное давление на периферических артериях……………………….
Дополнение:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Питание и питьё
Хороший или нет аппетит: Да Нет
Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много Может ли есть самостоятельно Да Нет
Может ли пить самостоятельно Да Нет
Соблюдает ли диету Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Физиологические отправления Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания …………………………………………………………..
Ночное время ………………………………………………………………………..
Недержание …………………………………………………………………………..
Функционирование кишечника:
Регулярность: Да Нет
Используются ли слабительные средства? Какие? ……………………………
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Недержание кала: Да Нет
Нуждается в подаче судна: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Двигательная активность
Зависимость: полная, частичная, отсутствует
Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет
Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Оценка риска развития пролежней Кожные покровы:
Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)
Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)
Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)
Отеки: Да Нет
Замечания (локализация)…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Сон, отдых
Длительность ночного сна …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Длительность дневного сна ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………… Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем,
бессонница ночью): …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.
Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:
Да Нет
Имеются трудности при раздевании: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Имеются трудности при одевании: ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Заботится о своей внешности: Да Нет
Гигиена рта …………………………………………………………………………
Чистит зубы самостоятельно: Да Нет
Имеются ли зубы: Да Нет
Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования:………………………………………
Дополнение:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Имеются ли нарушения слуха: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Имеется ли риск падения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Возможность общения
Имеются ли трудности при общении: Да Нет
Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)
Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)
Дополнение: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Существующие проблемы пациента ………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Приоритетная проблема …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Приложение 6
Действительные и потенциальные проблемы пациента по модели
В.Хендерсон
| Фундаментальные потребности | Проблемы пациента (действительные и потенциальные) |
| Дыхание и кровообращение: | |
| Питание и питье: | |
| Физиологические отправления: | |
| Двигательная активность: | |
| Сон и отдых: | |
| Способность одеваться и раздеваться: | |
| Температура тела: | |
| Способность поддерживать личную гигиену: | |
| Способность обеспечивать свою безопасность: | |
| Общение: |
Приложение 7
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
| Дата | Проблема пациента | Цель/ ожидаемый результат | Реализация плана | Периодичность, кратность оценки | Дата достижен ия цели | Итоговая оценка |
Приложение 8
Перечень манипуляций, выносимых на дифференцированный зачет:
1. Сбор информации о состоянии здоровья пациента
2. Определение проблем пациента, связанных с состоянием его здоровья
3. Проведение беседы с пациентом
4. Составление памяток для пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода
5. Исследование пульса
6. Измерение артериального давления на периферических артериях
7. Измерение температуры тела в подмышечной впадине
8. Исследование суточного диуреза и водного баланса
9. Проведение полной и частичной санитарной обработки пациента
10. Исследование дыхания (подсчет ЧДД, исследование ритма, глубины дыхания)
11. Пособие пациенту при лихорадке в зависимости от периода
12. Транспортировка пациента внутри учреждения на каталке, носилках, кресле-каталке
13. Сопровождение пациента с учетом правил профилактики травматизма
14. Обработка рук на социальном и гигиеническом уровнях
15. Приготовление дезинфицирующего раствора в соответствии с инструкцией по применению
16. Надевание стерильных перчаток и снятие использованных перчаток
17. Использование средств индивидуальной защиты для профилактики профессионального инфицирования (халат, маска, колпак)
18. Проведение генеральной уборки
19. Проведение текущей уборки
20. Проведение химической дезинфекции шприцев и игл однократного применения после использования.
21. Подготовка емкости для сбора отходов класса А, Б.
22. Размещение пациента в положение Фаулера и на спине
23. Размещение пациента в положение Симса
24. Перемещение пациента к изголовью кровати
25. Соблюдение правильной биомеханики тела в положении «стоя» и «сидя»
26. Соблюдение правильной биомеханики тела при поднятии тяжестей
27. Уход за назогастральным зондом
28. Уход за постоянным мочевым катетером и за внешним мочевым катетером
29. Расчет индекса массы тела
30. Кормление тяжелобольного через назогастральный зонд
31. Кормление пациента через рот с помощью ложки и поильника
32. Составление порционного требования
33. Проведение оксигенотерапии через носовую канюлю
34. Смена постельного белья
35. Смена нательного белья тяжелобольному
36. Оценка степени риска развития пролежней
37. Оценка степени тяжести пролежней
38. Осуществление сестринских вмешательств при риске развития пролежней
39. Уход за полостью рта и зубными протезами пациента
40. Уход за руками и ногами пациента
41. Подача судна и мочеприемника
42. Уход за кожей тяжелобольного пациента
43. Подмывание пациента (мужчины, женщины)
44. Мытье головы пациента
45. Бритье пациента
46. Введение назогастрального зонда
47. Закапывание пациенту капель в нос
48. Введение пациенту капель в ухо
49. Введение пациенту лекарственных средств в глаза
50. Введение пациенту ректального суппозитория
51. Применение пациенту лекарственных средств на кожу
52. Раздача лекарственных средств на посту. Выборка назначений из листа врачебных назначений
53. Сборка шприца из крафт-пакета, набор лекарственного препарата из ампулы
54. Разведение и набор антибактериального препарата из флакона
55. Подкожное введение лекарственных препаратов
56. Внутримышечное введение лекарственных препаратов
57. Внутривенное введение лекарственных препаратов
58. Заполнение системы для внутривенного капельного вливания
59. Проведение процедуры внутривенного капельного вливания
60. Взятие крови из периферической вены
61. Постановка очистительной, масляной, гипертонической, лекарственной клизм
62. Постановка газоотводной трубки
63. Подготовка пациента к сбору мочи на общий анализ .
64. Подготовка пациента к рентгенографии
65. Подготовка пациента к УЗИ
66. Уход за стомами (трахеостома, колостома, холецистостома, гастростома, цистостома)
67. Обучение родственников уходу за пациентом
68. Оценка интенсивности боли пациента по визуально - аналоговой шкале, цифровой рейтинговой шкале
69. Оценка интенсивности боли пациента по шкале вербальных оценок
70. Оценка хронического болевого синдрома (локализация, интенсивность, тип)
71. Осуществление ухода за агонирующим пациентом
72. Подготовка тела умершего к переводу в патологоанатомическое отделение