Лечение психических расстройств.

1. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Включает в себя 3 основных компонента:

1. Биологическая терапия

2. Психотерапия

3. Психосоциальная реабилитация

Психотерапия с психосоциальной реабилитацией относятся к социотерапевтическим методам.

Биологическая терапия направлена на биологическую сущность заболевания (этиологию и патогенез). Она включает в себя:

1) психофармакотерапию

2) шоковые методы (инсулино-шоковая терапия, ЭСТ, атропино-коматозная терапия) – объяснить

3) пиротерапия

4) депривация сна

5) фототерапия

6) разгрузочная диетотерапия

7) гормонотерапия (психоэндокринология)

8) иглорефлексотерапия

9) гипербарическая оксигенотерапия.

Социотерапевтические методы используют слово и организованную среду, воздействуя на психологические и социально-психологические этиопатегентические механизмы психического заболевания.

2. ПРИНИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

1. Комплексность. Подразумевает сочетание биологических и социо-терапевтических методов лечения. Их удельный вес отличается при разных заболеваниях (шизофрения, неврозы) и на различных этапах заболевания (острый психоз, ремиссия). Следуя этому принципу, в психиатрическом отделении, кроме психиатров работают психологи, психотерапевты, социальные работники, реабилитологи.

2. Клиническая обоснованность и дифференцированность. Означает тщательный клинический анализ с выделением ведущего психопатологического синдрома. Подбор препарата, спектр действия которого максимально сочетается с спектром имеющихся у больного психопатологических расстройств.

3. Динамический подход. По мере лечения происходит закономерная смена синдромов (патокинез), что требует своевременного пересмотра лечения.

В лечении выделяются этапы: а) купирующая терапия, цель - купирование острых проявлений; б) поддерживающая терапия, цель – углубление и стабилизация ремиссии; в) противорецидивная терапия, цель - профилактика обострений. Каждому этапу соответствуют свои биологические и социо-терапевтические методы с возрастанием роли последних.

Соответственно этапам лечения меняются его организационные формы: стационар – дневной стационар – амбулаторная помощь.

4. Непрерывность и преемственность терапии. Существует тесная связь между стационаром и амбулаторной психиатрической службой. Больной передается из рук в руки. Преемственность терапии строго соблюдается.

3. ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Психофармакотерапия является патогенетической терапией. При психических заболеваниях отмечаются нарушения нейромедиаторной передачи. Назначение психотропных препаратов влияет на выработку нейромедиаторов: дофамина, норадреналина, серотонина, блокируя ее (при психозах) или стимулируя (при депрессиях).

Выделяют следующие основные эффекты.

1. Психотропный– воздействие на психические процессы.

Можно выделить 2 основных вида воздействия – седативное и стимулирующее. Седативное используется при воздействии на психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, маниакальные состояния, тревогу и пр. Стимулирующее – на депрессии, апатию, волевое снижение, психомоторную заторможенность и т.п.

2. Нейротропное – действие нервную систему.

Выражается в способности вызывать нейролептический синдром при применении нейролептиков или другие неврологические расстройства (серотониновый синдром при назначении СИОЗС). Нейролептический синдром заключается в развитии паркинсоноподобных нарушений: тремор, гиперкинезы, мышечная ригидность, акатизия (неусидчивость). Поэтому при назначении нейролептиков назначаются корректоры – антипаркинсонические препараты (циклодол).

3. Соматотропное – действие на соматические процессы.

Опосредуется чаще всего вегетативной нервной системой. Можно выделить желательные и нежелательные эффекты. Нежелательные – гипотония, запоры, нарушение аккомодации, повышение веса, гиперпролактинемия и др. Желательные – вегетостабилизирующий эффект (транквилизаторы), нормализация деятельности ЖКТ (эглонил) и др.

4. Когнитотропное – действие на познавательные процессы.

Улучшение памяти, внимания, интеллектуальной продуктивности при применении ноотропов. Влияние на негативную симптоматику атипичных нейролептиков.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Психофармакология берет свое начало с 1952 года, когда был синтезировали аминазин. Примерно в то же время были обнаружены антидепрессивные свойства у противотуберкулезного препарата ипрониазида, а затем появился и первый антидепрессант – мелипрамин. К концу 70-х годов процесс выделения новых групп препаратов закончился. Классификация была создана в конце 60-х годов.

Она включает 3 группы препаратов:

1. Психолептики: нейролептики (антипсихотики), транквилизаторы (анксиолитики), нормотимики (стабилизаторы настроения).

2. Психоаналептики: антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы.

3. Психодизлептики (психотомиметики).

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Нейролептики

Данная группа препаратов получила свое название за способность вызывать нейролепсию – состояние эмоциональной отрешенности на фоне ясного сознания. Этот эффект был типичен для препаратов I поколения (традиционных нейролептиков), в то время как современные препараты (II поколения, атипичные) практически не вызывают нейролепсию. Поэтому более точным и современным является обозначение данной группы препаратов по их основному фармакологическому эффекту – антипсихотики.

Т.о., антипсихотики – это препараты антипсихотического действия. Выделяют общее (глобарное) и избирательное (селективное) антипсихотическое действие. Под глобарным понимается способность препаратов обрывать любой психоз вне зависимости от этиологии и клинических проявлений. Селективное действие представлено в способности препарата преимущественно воздействовать на конкретную симптоматику (галлюцинаторно-бредовую, кататоническую и др.). В силу особенностей своего эффекта антипсихотики применяются в основном в психиатрии. В общемедицинской практике их используют для оказания неотложной помощи.

Механизм антипсихотического действия объясняется способностью препаратов подавлять избыточную дофаминовую передачу в мезолимбическом пути (предполагается, что именно она лежит в основе развития психоза). С другой стороны, дофаминовая блокада в других структурах головного мозга определяет развитие характерных побочных эффектов: экстрапирамидных двигательных расстройств (ЭПР), гиперпролактинемии, нейролептической депрессии.

Классификация антипсихотиков предполагает их разделение на препараты I и II поколения, внутри которых выделяют различные по химической структуре группы.

Антипсихотики первого поколения (АПП, традиционные нейролептики, типичные нейролептики). Преимущественно реализуют свои эффекты через дофаминергические структуры головного мозга.

По химической структуре они делятся на несколько групп.

1. Производные фенотиазина.

а) алифатические производные – обладают выраженным седативным действием, поэтому применяются для оказания неотложной помощи (препараты выбора для купирования психомоторного возбуждения), а не для длительной терапии в связи со слабым глобарным антипсихотическим действием и большим количеством побочных эффектов (снижение АД, повышение свертываемости крови, эндокринные расстройства, гепатотоксичность):

- аминазин – драже по 25, 50 и 100 мг, 2,5% раствор по 2 мл. Для оказания неотложной помощи вводят в/м или в/в на 40% глюкозе;

- тизерцин – те же показания, дозы и формы выпуска, но менее выраженные побочные эффекты;

- алимемазин (тералиджен) – таблетки по 5 мг, очень слабое глобарное антипсихотическое действие, но обладает вегетостабилизирующим, мягким успокаивающим, противотревожным эффектами, а также уменьшает выраженность соматоформных расстройств

б) пиперидиновые производные – также отличаются слабым глобарным антипсихотическим действием при умеренно выраженном седативном эффекте, за счет чего используются как корректоры поведения (человек становится более спокойным, эмоционально стабильным); широко применяютсяв детско-подростковой психиатрии для коррекции поведенческих нарушений:

- тиоридазин (сонапакс) – таблетки по 10, 25 и 100 мг, отличается наибольшей кардиотоксичностью

- неулептил – капсулы по 10 мг и 4% раствор (капли) во флаконе

в) пиперазиновые производные – обладают выраженным глобарным и селективным антипсихотическим действием

- трифтазин – эффективен в отношении бреда и галлюцинаций; в малых дозах обладает энергизирующим (дезингибирующим) действием, т.е. оказывает влияние на негативную симптоматику; широко применяется для лечения шизофрении (таблетки, покрытые оболочкой, по 1; 5 и 10 мг; ампулы по 1 мл 0,2%раствора);

- этаперазин – сходен с трифтазином, но обладает более мягким и слабым действием (таблетки по 4, 6 и 10 мг), а также выраженным противорвотным действием;

- мажептил – самый мощный нейролептик; оказывает влияние на облигатные симптом, используется при ядерной и кататонической шизофрении; обладает грубым растормаживающим (антиступорозным) действием; таблетки по 1 и 10 мг, 1% раствор для инъекций (в настоящее время не применяется);

- модитен (таблетки 1, 2,5 и 5 мг; 0,25% раствор); условно говоря, сходен с трифтазином, но несколько мощнее.

2. Производные бутирофенона.

Галоперидол (таблетки по 1,5 и 5 мг; 0,5% раствор в ампулах по 1 мл), а также и триседил и дроперидол; обладает мощным глобарным антипсихотическим действием, избирательным действием на галлюцинаторно-бредовую и маниакальную симптоматику; вызывает тяжелые ЭПР при отсутствии значимых соматотропных эффектов.

3. Производные тиоксантена.

- хлорпротиксен – таблетки и драже по 15 и 50 мг; 2,5% раствор; мягкий седативный нейролептик со слабым антипсихотическим действием, применяется для купирования возбуждения у ослабленных больных, коррекции поведенческих нарушений у пожилых пациентов, резистентной бессоннице;

- флюанксол и клопиксол – более мощные препараты, в высоких дозах обладают выраженным антипсихотическим эффектом, сравнимым с трифтазином.

Антипсихотики второго поколения (АВП, атипичные антипсихотики). Группа различных по химической структуре антипсихотических препаратов, обладающих меньшим сродством к дофаминовым рецепторам, но активно взаимодействующих с серотониновыми структурами головного мозга. За счет этого их антипсихотический эффект сочетается с антидепрессивным, в также реже развиваются и мягче выражены ЭПР. С другой стороны, обладают более выраженными соматотропными побочными эффектами: увеличение массы тела, формирование инсулинорезистентности, удлинение интервала QT и др. Способность вызывать гиперпролактинемию сохраняется у некоторых препаратов.

- клозапин (азалептин), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), азенапин (сафрис) – мощное антипсихотическое действие, антиманиакальное и антидепрессивное действие, седативный эффект; практически не вызывают ЭПР, но способствуют увеличению массы тела; подходят как для длительного лечения, так и для неотложной помощи (оланзапин в инъекциях).

- сульпирид (эглонил), амисульприд (солиан) – обладают дозозависимым эффектом (дезингибирующее, антидепрессивное действие в малых дозах, антипсихотическое – в высоких); эглонил применяется в психосоматической медицине, солиан – в лечении шизофрении; вызывают увеличение уровня пролакитна, а в высоких дозах – ЭПР.

- рисперидон (рисполепт) – самый назначаемый препарат второго поколения, по силе антипсихотического действия сравним с трифтазином, галоперидолом и солианом; итпичные побочные эффекты – ЭПР и гиперпролактинемия; модификацией рисперидона является палиперидон (инвега);

- сертиндол (сердолект) – по силе антипсихотического действия сравним с другими АВП, но не вызваетседации, ЭПР и гиперпролактинемии, способствует некоторому увеличению массы тела; показан для длительного лечения пациентам, которые продолжают работать и учиться

- также к АВП относятся арипипразол (абилифай), зипразидон (зелдокс) и некоторые другие препараты.

Пролонгированные формы антипсихотиков. Представляют собой соединение действующего вещества с высокомолекулярными органическими кислотами (например, декановой) в форме маслянистой жидкости для инъекций. Препарат ставится глубоко в/м с периодичностью 1 инъекция в 2-4 недели. Пролонгированные антипсихотики являются препаратами для амбулаторной психиатрической службы, т.к. обеспечивают соблюдение режима лечения. В результате удается предотвратить развитие обострений и избежать повторных госпитализаций. Примеры препаратов: Модитен-депо, галоперидол-деканоат, флуанксол-депо, клопиксол-депо, клопиксол-акуфаз (трехдневныйпролонг для купирования приступа), рисполепт-конста, ксеплион (пролонгинвеги).

Транквилизаторы

Основной фармакологический эффект – анксиолитический (противотревожный). Данные препараты обладают способностью купировать тревогу, а также оказывают седативное, снотворное, миорелаксирующее, вегетостабилизирующее, противосудорожное действие.

Классификация анксиолитиков основана на их химической структуре, пожэтому выделяют препараты:

1) бензодиазепиновые («золотой стандарт» анксиолитиков, быстрое и мощное противотревожное действие, но с излишней седацией и «поведенческой токсичностью»): диазепам, тазепам, мезапам, элениум, феназепам, тофизопам (грандаксин) и др.;

2) прочие: мепробамат, триоксазин (атаракс), альпразолам, афобазол.

По особенностям фармакологического действия анксиолитики делят на:

1) ночные – с выраженным седативным действием (феназепам, диазепам и др.);

2) дневные – без выраженного седативного действия (мезапам, грандаксин, афобазол).