Алкоголизм и алкогольные психозы.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА. ЭТИОЛОГИЯ.

Алкоголизм – прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к алкоголю. В далеко зашедших стадиях сопровождается соматоневрологическими и психическими расстройствами. Алкоголизму всегда сопутствуют социальные последствия, неблагоприятные как для больного, так и для общества.

Распространенность алкоголизма (по данным ВОЗ) в разных странах мира составляет 1-10%.

Потребление алкоголя на душу населения в РФ в 2009 году превысило 18 литров спирта в год (критический уровень ВОЗ – 8 литров).

Современный алкоголизм характеризуется стремительным омоложением (средний возраст приобщения к алкоголю за последнее десятилетие снизился с 16 до 13 лет), ростом женского алкоголизма, а также ростом пивного алкоголизма (особенно среди молодежи).

Факторы, влияющие на возникновение алкоголизма.

1. Индивидуально-биологические

· Этнический фактор.

· Наследственный фактор.

· Церебрально-органическая недостаточность.

· Пол.

· Возраст.

2. Индивидуально-психологические факторы.

· Уровень интеллекта.

· Невротизация.

· Выраженные акцентуации и психопатии.

· Социально-педагогическая запущенность.

3. Микросоциальные факторы.

· Характер семьи.

· Микрогруппа.

2. Социальный фактор.

2. КЛИНИКА АЛКОГОЛИЗМА ПО СТАДИЯМ.

I стадия. Развивается обычно к 25 годам. Длительность – 1-6 лет.

· Появление ситуационно обусловленного влечения.

· Снижение количественного контроля (симптом опережения круга).

· Изменение реактивности: рост толерантности в 2-3 раза, переход на крепкие напитки.

· Исчезновение рвотного рефлекса, что приводит к развитию тяжелого опьянения.

· Появление «наркотических амнезий» – амнезия конца пьянки. Связаны с выраженной степенью опьянения. Возникают эпизодически при передозировке.

· Астенические неврозоподобные расстройства: нарушения внимания, снижение работоспособности, раздражительная слабость, обострение имеющихся соматических заболеваний.

· Форма употребления: однодневная, но частая.

· Социальные последствия не выражены.

На I стадии нет измененных форм опьянения, абстинентного синдрома, но есть постинтоксикационный синдром.

II стадия. Формируется к 25-35 годам. Продолжительность – около 10 лет.

· Первичное патологическое влечение становится спонтанным, с исчезновением борьбы мотивов.

· Утрата количественного контроля с появлением критической дозы. Стремление продолжить пьянство в одиночку.

· Плато толерантности. Употребляются максимальные разовые и суточные дозы.

· Изменение формы опьянения.

· Алкогольные амнезии (палимпсесты). Забывание отдельных событий на фоне приема высоких доз алкоголя при отсутствии выраженных признаков опьянения.

· Абстинентный синдром. В начале второй стадии его клиника определяется астено-вегетативными расстройствами длительностью 1-2 суток. Затем формируются абстиненции с сомато-неврологическими и психическими расстройствами, длительностью до 5 суток. Наиболее тяжелые формы абстиненции – с судорожным синдромом и психоорганическими расстройствами. На высоте тяжелой абстиненции возможного развитие психоза.

· Изменения личности (психопатизация). Появляется заострение преморбидных черт личности, развивается легкое этическое и интеллектуально-мнестическое снижение.

· Изменение формы злоупотребления:

- периодическое пьянство в виде псевдозапоев от нескольких дней до нескольких недель, перерывы в пьянстве связаны с внешними факторами;

- постоянное пьянство на фоне высокой толерантности (недели-месяцы); короткие перерывы также возникают по внешним обстоятельствам.

· Соматические последствия (как правило, обратимые).

· Выраженные социальные последствия.

III стадия. Около 75 % больных моложе 45 лет.

· Первичное влечение носит компульсивный характер (как жажда в пустыне).

· Утрата количественного и ситуационного контроля.

· Снижение критической дозы.

· Снижение толерантности. Сначала падает разовая доза, потом суточная.

· Изменение картины опьянения.

- эпилептоидный вариант алкогольного опьянения с агрессией, дисфорией;

- опьянение с оглушением (вялость, аспонтанность), развивается после малых доз.

· Тотальная амнезия на фоне опьянения с выпадением значительных отрезков времени.

· Абстинентный синдром максимально тяжелый, с высоким риском летального исхода.

Формы пьянства:

- перемежающееся пьянство (конец II – начало III стадии) – на фоне ежедневного приема высоких доз алкоголя возникают периоды снижения толерантности;

- истинные запои – ему предшествует обострение влечения, носящего компульсивный характер, соматические и неврологические расстройства; начинают пить с высоких доз, затем толерантность снижается вплоть до интолерантности;

- постоянное пьянство на фоне низкой толерантности – постоянное состояние опьянения, пьют даже ночью.

· Алкогольная деградация личности (слабоумие). Тяжелые соматические последствия.

· Наиболее выражены социальные последствия.

3. КЛИНИКА АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ.

Развиваются на II-III стадии заболевания у 10% больных алкоголизмом. Встречаются преимущественно у мужчин. Развиваются на высоте абстиненции.

Выделяют 4 формы алкогольных психозов:

1. алкогольный делирий

2. алкогольный галлюциноз

3. алкогольные бредовые психозы

4. алкогольные энцефалопатии.

Алкогольный делирий (белая горячка).

Самый распространенный психоз (70-90%).

Развивается на 7-10 году алкоголизма, на II стадии.

Чаще наблюдается у мужчин.

По тяжести делится на

· легкий (редуцированный делирий);

· средней тяжести (классический);

· тяжелый (профессиональный, мусситирующий).

Стадии алкогольного делирия:

1 стадия – начальная. Беспокойство, суетливость, оживление речи и моторики, наплывы ярких образных воспоминаний. Гиперестезия, пугливость. Лабильность настроения.

2 стадия – иллюзорная. Присоединяются парейдолии, гипнагогические галлюцинации.

3 стадия – галлюцинаторная. Бессонница. В клинической картине доминируют истинные зрительные галлюцинации. При утяжелении состояния появляются галлюцинации в виде нитей, веревок, проволоки, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Поведение определяется содержанием галлюцинаций. Расстройства восприятия сопровождаются вторичным бредом. С больным можно вступить в контакт. Ориентировка в собственной личности сохранена. Всегда в клинической картине имеются соматические и неврологические расстройства.

Характерно наличие люцидных промежутков, особенно во время беседы с врачом.

При отсутствии лечения психоз протекает около 5 дней. Выход критический, через сон, с частичной амнезией, астенией. После выхода могут оставаться переходные синдромы: у мужчин – резидуальный бред, у женщин – депрессивное состояние.

Алкогольный галлюциноз.

Вторая по частоте форма (5-20%).

Развивается на 10-12 году алкоголизма.

Чаще у женщин.

Клиническая картина:

Начинается с акоазмов, фонем на фоне бессонницы в вечернее или ночное время. Меняется аффект, появляется бредовая настроенность, любопытство. Сначала галлюцинации неотчетливые, без адресации к больному. Потом развивается поливокальныйгаллюциноз. Нарастает тревога, страх, двигательное беспокойство. Появляется галлюцинаторный бред.

Галлюцинации истинные, могут говорить о больном в 3-ем лице, угрожать, оскорблять, издеваться. Касаются пьянства больного, его интимной жизни. Могут угрожать близким, носить императивный, антагонистический характер. Ночью могут быть делириозныеэпизоды. Поведение больного определяется страхом и бредом преследования, физического уничтожения, обвинения.

Больные социально опасны, могут нападать, совершать суицид, хотя внешне поведение может быть упорядоченным. Сознание не меняется, ориентировка сохранена.

Выход критический, после сна. Критика восстанавливается после резидуального бреда, а у женщин – после депрессии. Продолжительность от нескольких дней до 1 месяца.

Алкогольные бредовые психозы.

На их долю приходится 5%.

Классический алкогольный параноид. Развивается в состоянии похмелья, реже – в конце запоя. Основной симптом – чувственный бред преследования (физического уничтожения). Преследователей узнает в окружающих. Поведение очень активное (бегство, обращение за помощью). Ночью могут быть элементарные зрительные и слуховые обманы восприятия. Продолжительность от нескольких дней до недели.

Бред ревности. Только у мужчин. В преморбиде отмечаются паранойяльные черты характера. Клиническая картина определяется наличием паранойяльного бреда ревности. Бред развивается постепенно. Сначала возникает на фоне опьянения или похмелья, затем вне интоксикации. Появляются бредовые интерпретации реальных фактов, затем связь с реальностью исчезает, происходит систематизация бреда, слуховые иллюзии, идеи отношения, активное бредовое поведение (слежка, досмотры). Подозревает в измене конкретным лицам. Может появляться ретроспективный бред, изменяться отношение к детям. Агрессивны, устраивают допросы с пристрастием, могут убивать жен. Течение хроническое. После отказа от алкоголя бред дезактуализируется, но критика не появляется. Выраженность бреда коррелирует с тяжестью психоорганического синдрома.

Алкогольные энцефалопатии.

Развивается в III стадии алкоголизма. Проявляются сочетанием психических нарушений с системными соматическими и неврологическими расстройствами, которые могут преобладать в клинической картине. Развиваются при хроническом алкоголизме с затяжными запоями, когда водка сочетается с суррогатами и креплеными винами. В патогенезе основная роль отводится нарушению обмена витаминов (особенно В1, В6, В12, РР).

Выделяют несколько форм энцефалопатий, среди которых наиболее распространен корсаковский психоз. Он развивается после тяжелого делирия или острой энцефалопатии.

Клиника корсаковского психоза:

· Амнестический синдром (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции, псевдореминисценции). Конфабуляции возникают при расспросах, носят обыденный характер, зависят от содержания вопросов. Имеется критика к расстройствам памяти.

· Периферическая полинейропатия. Периферические невриты затрагивают в основном нижние конечности, проявляются атрофией мышц, потерей чувствительности, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов.

Неврологические симптомы проходят быстрее психических. Течение, обычно, регредиентное.

Патологическое алкогольное опьянение - это острое преходящее расстройство психической деятельности в виде сумеречного помрачения сознания.

Возникает относительно редко.

Чаще всего возникает на патологически измененной почве (при наличии дополнительных вредностей соматического или психического порядка).

Развивается сразу после приема небольших доз алкоголя и имеет 2 варианта: а) эпилептоидный, протекающий на фоне выраженного аффекта злобы с беспорядочной агрессией и разрушительными действиями и б) параноидный – с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. В обоих случаях наблюдается глубокое помрачение сознания по сумеречному типу с дезориентировкой всех видов и последующей полной амнезией.

5. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА И АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ.

Включает в себя 2 этапа:

1. купирование неотложных состояний (абстинентный синдром, психоз);

2. длительная поддерживающая терапия, направленная на подавление психической зависимости.

Купирование алкогольных психозов.

Выбор психотропных препаратов зависит от формы психоза.

При делирии назначается диазепам или феназепам (аминазин не рекомендуется в связи с тяжелой абстиненцией).

При алкогольномгаллюцинозе и параноиде абстиненция менее тяжелая, выражены продуктивные расстройства, поэтому наряду с диазепамом и феназепамом возможно назначение галоперидола.

При алкогольном бреде ревности назначаются антипсихотики с учетом соматического и неврологического состояния.

При Корсаковском психозе – ноотропы и витамины группы В.

При психомоторном возбуждении обязательна фиксация и круглосуточное наблюдение за психическим состоянием и соматическими функциями. В тяжелых случаях лечение в ОИТ.

Схема терапии алкогольного делирия:

· Фиксация и седативная терапия. Препарат выбора – реланиумв/в струйно или в/м. Могут применяться тиопенталнатрия (при судорожном синдроме), аминазин.

· Дезинтоксикация. Предпочтительнее использовать солевые растворы. Объем инфузий – умеренный из-за риска развития отека мозга. Сочетается с введением диуретиков (лазикс).

· Витаминотерапия (патогенетическое лечение). Высокие дозы тиамина. Меньшее значение имеет пиридоксин. Витамин В12 – только при анемии.

· Симптоматическая терапия. При гипертензии – клофелин, при тахиаритмиях – бета-блокаторы. Маннитол и магнезия – при отеке мозга, антиферменты – при панкреатите, антибиотики – при пневмонии и т.п.

Длительная терапия алкоголизма.

· Условно-рефлекторная терапия. Выработка условного рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя (отвращение к спиртному).

· Сенсибилизирующая терапия. Больному даются препараты, блокирующие альдегиддегидрогеназу: (тетурам, лидевин, колме), либо подшивается эспераль. Прием алкоголя на этом фоне вызывает тяжелую реакцию в виде подъма АД, болей в сердце, чувства нехватки воздуха, страха смерти. Применяется у больных без тяжелой соматической патологии из-за риска летального исхода.

· Психотерапия: индивидуальная и групповая. Применяются рациональная, суггестивная терапия (гипноз), семейная психотерапия. В настоящее время широко используется т.н. «метод кодирования». Как и при условно-рефлекторной терапии, обеспечивает эффективность в течение ограниченного периода времени, нуждается в подкреплении.

· Психофармакотерапия. Применяются антидепрессанты, антиконвульсанты с нормотимическим действием (депакин, карбамазепин), нейролептики. Проводится длительно.

Эффективность всех перечисленных методов достигается только при длительном лечении. Возможно их чередование у одного больного.

ЛЕКЦИЯ 10.