Физическая зависимость (синдром отмены, абстинентный синдром).

Комплекс соматических, неврологических и психических расстройств, купируемых приемом психоактивного вещества. ПАВ включается в обменные процессы организма и становится для него жизненно необходимым. Если его нет, то развивается абстиненция. Этот синдром является дополнительным, при некоторых формах зависимостей он не развивается (кокаиновая наркомания, злоупотребление галлюциногенами).

В патогенезе абстиненции лежит гиперактивация симпатоадреналовой системы, сопровождающаяся выбросом дофамина и накоплением его в тканях. Поэтому универсальны проявления абстинентного синдрома (тахикардия и подъем АД, тремор, мышечный гипертонус и гиперрефлексия, судороги, тревога, бессонница, психоз) и методы его купирования (адреноблокаторы). Исключением из данного правила является зависимость от психостимуляторов.

СТАДИЙНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Первая стадия.

· формируется и углубляется психическая зависимость;

· ослабевают, а затем угасают защитные рефлексы;

· повышается толерантность.

Вторая стадия.

· психическая зависимость усиливается, приобретает сверхценный характер, утрачивается борьба мотивов;

· формируется физическая зависимость (абстинентный синдром);

· толерантность повышается, достигает максимума и фиксируется на этом уровне (плато толерантности);

· появляются измененные формы опьянения;

· утрачивается количественный контроль в опьянении, что приводит к передозировке;

· появляются изменения личности: заострение прежних характерологических черт (эксплозивные, истерические) и появление новых (астения, эмоциональная холодность);

· снижение морально-этических качеств;

· соматические нарушения;

· социальные последствия.

Третья стадия.

· психическая зависимость достигает максимума, приобретает неодолимый (компульсивный) характер, влечение к ПАВ реализуется немедленно;

· толерантность снижается;

· абстинентный синдром утяжеляется, становится затяжным, протекает с тяжелыми соматическими расстройствами;

· трансформируется картина опьянения (оглушенность, преходящие психоорганические нарушения);

· личностная деградация (слабоумие, утрата морально-этических качеств);

· тяжелые необратимые соматические последствия;

· социальная деградация.

4. КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ.

Клинические проявления абстинентного синдрома.

Опийная абстиненция. Одна из наиболее тяжелых.

Через 12 часов после введения наркотика появляются вегетативные симптомы : зевота, слезотечение, заложенность носа, потливость, озноб, расширение зрачков. Может быть субфебрильная температура (маска ОРЗ).

К середине вторых суток эти симптомы усиливаются и появляются болевые ощущения в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

К концу вторых суток боли распространяются на крупные суставы и позвоночник.

Наибольшая тяжесть состояния – на 3-5 сутки. Нестерпимые выкручивающие боли – «ломка». Диспепсические нарушения: спазмы кишечника с поносом, тошнота, рвота. Повышение тонуса симпатической нервной системы: широкий зрачок, подъем АД, тахикардия. Возбуждение, беспокойство, полная бессонница. Настроение снижено, со злобным оттенком, суицидальными мыслями, агрессией. Влечение к наркотику носит неодолимый (компульсивный) характер, сопровождается сенестопатическими ощущениями в местах инъекций.

После 5-х суток состояние улучшается.

Длительность абстиненции – около 12 дней. Неприятные физические ощущения сохраняются до 2-3 недель.

С 3-ей недели начинается вторая фаза абстиненции, которая проявляется психопатологическими нарушениями (расстройства сна, колебания настроения, психопатоподобные реакции) и продолжается до 2-х месяцев. Эти симптомы провоцируют влечение к наркотику.

Гашишная абстиненция. Отличается незначительной тяжестью. Проявляется вегетативными расстройствами (симпатикотонией), нарушениями сна, раздражительностью, болями в сердце, отсутствием аппетита. Длится около 5 дней. Лечения не требует.

Барбитуровая абстиненция. Является наиболее тяжелой. Протекает в 3 фазы.

1 фаза – вегетативные симптомы: астения, озноб, гипергидроз, бессонница, зевота, беспокойство. Зрачки широкие, кожа бледная. Злобное настроение.

2 фаза – нарастает возбуждение ЦНС с развитием судорожной готовности. Гиперрефлексия, гипертония мышц, мелкий тремор, подъем АД.

3 фаза – интенсивные боли в крупных суставах (особенно болит позвоночник), боли в желудке с рвотой и поносом (спазмы кишечника не характерны), фибриллярные подергивания мышц. На высоте абстиненции (4-5-ый день) могут развиться генерализованные судорожные припадки, психозы делириозного типа. В связи с высокой вероятностью летального исхода для купирования абстиненции используется заместительная терапия фенобарбиталом.

Абстиненция при злоупотреблении транквилизаторами отличается незначительной тяжестью. Проявляется в основном вегетативными симптомами (симпатикотонией), тревогой, бессонницей, фибриллярными подергиваниями мышц лица и конечностей.

Абстиненция при злоупотреблении стимуляторами протекает атипично, с преобладанием в клинике психических симптомов.Нет симпатикотонии, преобладает вялость, слабость. Часто встречается снижение настроения с витальной тоской или тревогой, суицидальными мыслями. АД снижено. Могут быть психозы с помрачением сознания, галлюцинациями.

Последствия длительного употребления ПАВ.

Опийная наркомания - выражены соматические последствия: резкое снижение веса, трофические нарушения (выпадение волос, ломкость ногтей, поражение зубов, сухость кожи). Узкие зрачки и хронически редкий пульс. Изменения по ходу вен: следы от инъекций (дорожки), тромбофлебиты. Инфекционные осложнения: гепатиты В и С, ВИЧ, правосторонний бактериальный эндокардит, рецидивирующие инфекции. Подавление функции половых желез (импотенция/фригидность). Высокий риск преждевременной смерти из-за передозировок, сепсиса, гепатита.

Изменения личности: лживость, эмоциональная холодность, грубость, эгоистичность, скрытность.

Гашишная наркомания. Трофические нарушения, феминизация. Психические нарушения: вялость, анергия, аутизация (изменения личности по шизофреническому типу). Часты шизофреноподобные психозы.

Злоупотребление барбитуратами. Барбитуровая энцефалопатия: снижение сообразительности, медленное осмысление происходящего, олигофазия, грубые нарушения памяти, дисфории (эпилептоидность).

Злоупотребление транквилизаторами - психоорганический синдром с тремором, нарушениями координации.

Злоупотребление летучими растворителями. Замедление физического и интеллектуального развития. Тяжелая энцефалопатия со снижением интеллекта и психопатизацией. Грубые поражения паренхиматозных органов.

5. ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ.

Включает в себя 2 этапа:

1. купирование неотложных состояний (абстинентный синдром, психоз);

2. длительная поддерживающая терапия, направленная на подавление психической зависимости; обязательным условием эффективности является желание больного.

Купирование опийной абстиненции:

1. адреноблокаторы – клофелин, пирроксан: считаются средствами патогенетической терапии, т.к. уменьшают симпатикотонию; действуют на вегетативные симптомы;

2. анальгетики – трамал, кеторол;

3. атипичные антипсихотики – тиаприд, эглонил: седация, антипсихотический эффект.

Перечисленные группы препаратов являются основными. Кроме них применяются:

· другие антипсихотики (преимущественно седативные) – тизерцин, аминазин, но могут использовать и галоперидол;

· спазмолитики;

· антидепрессанты;

· ноотропы;

· витамины.

Дезинтоксикацию и бензодиазепины применять не рекомендуется.

Абстиненция при злоупотреблении психостимуляторами:

серотониновые антидпрессанты – сертралин, пароксетин;

бромокриптин (парлодел).