Акушерско-гинекологический анамнез

· Менструальная функция

v С какого возраста менструация ______________________________________________________

v Установилась: сразу ___________________ по сколько дней _______________ через _________________

v Интервал _____________________________________________

v Количество менструальной крови: слабое, умеренное, обильное _________________________________

v Болезненная, безболезненная ________________________________________________________________

v Дата последней менструации ________________________________________________________________

· Начало половой жизни – с _____________________ лет

· В браке, вне брака ______________________________________

· Количество беременностей _____________________________________________________________________

v Из них – родов ___________________________ (год, осложнения) _________________________________

v Выкидышей ______________________________ (год, осложнение) ________________________________

v Медицинские аборты _______________________ (год, осложнения) _______________________________

· Количество живых детей _________________________________________________________________

· Гинекологические заболевания ____________________________________________________________

План сестринского ухода

1. Проблемы пациента:

· Приоритетные ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

· Сопутствующие ______________________________________________

_____________________________________________

____________________________________________

______________________________________________

Потенциальные __________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

______________________________________________

2. Выбор приоритетов и цели:

· Срочные цели: ___________________________________________________________

· Долгосрочные цели: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринский дневник

Дата
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена(самостоятельно,необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и др)
Пульс
АД
ЧДД
Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств

Выписной ( поэтапный) эпикриз

Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

Год рождения _________________________________________________________

Находился на госпитализации в _________________________________ отделении

С «___»__________ по «___»_________ _____________ года

С врачебным диагнозом _________________________________________________

______________________________________________________________________

Проблемы при поступлении:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результатов ухода:

1. Какие цели достигнуты ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какие цели не достигнуты, почему

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отзыв методического руководителя по написанию с/карты

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата____________ ________________ подпись

План сестринского ухода

Ф.И.О. пациента _________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

№ палаты _______________________________________________________

Дата	Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Сестринские вмешательства	Периодичность, кратн.	Конечная дата достижения цели	Итоговая оценка эффективности ухода

Оценка действия лекарственных препаратов

Лекарственный препарат	Фармакол группа	Форма выпуска, Доза	Механизм действия препарата	Назначенная доза и кратность приема	Наблюдаемый терапевтический эффект
Возможные Побочные действия у пациента
1 препарат
2 препарат

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования Подклеить бланки лабораторных исследований у пациента	показатели в норме здорового человека	Отклонения от нормальных показателей у пациента
Клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)   Исследования мочи (Общий, проба Нечипоренко, проба Зимницкого и др)   Копрология     Исследование мокроты     Биохимические методы исследования     Дополнительные методы исследования     · ЭКГ   · Рентгенологические методы     · Эндоскопические методы

(Наименование лечебного учреждения)

____________________________ФИО Студента _______группа ______________специальность

Сестринская карта ребенка

Отделение______________________________________________________

Дата и время поступления__________________________________________________________________

Кем направлен________________________________________________________________

Биографичские данные

1. ФИО ребенка _______________________________________________________________________

1. Дата рождения полных лет_____________________

(месяцев)

_

1. Домашний адрес ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________

________________________________________телефон______________________________

4.Место работы родителей:

Матери________________________________________________________________________

Отца__________________________________________________________________________

5 Посещает ДДУ ________________________________________________________________

Школу_______________________________________________________________________

2. Причина поступления в стационар со слов родителей (ребенка)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы и проблемы на момент осмотра в стационаре

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ _____________________________________________

Врачебный диагноз_____________________________________________________________________________

История настоящего заболевания

Сколько времени болеет (до поступления в стационар)

Последовательность развития симптомов заболевания_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________ _________________________________________________

Что провоцировало ухудшение состояния________________________________________________

Сроки обращения за медицинской помощью ( до поступления в стационар)________________

Применявшееся лечение(до поступления в стационар)___________________________________

(наименование препаратов, дозы, способы применения)

Внутренняя картина болезни (боль, ее характер, продолжительность, локализация и т.д.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-________________________________________________________________________________

Вскармливание ( для грудных детей)

Грудное _______________смешанное ______________искусственное___________(да,нет)

Докорм С________мес

Прикорм с _______мес.

Замечания по питанию( укажите дефекты) позднее введение прикорма, нарушение порядка введение прикорма,недостаточное,избыточное,однообразное питание,питание не по возрасту,другие замечания__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-____________