Исследование сердечно-сосудистой системы.

При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определятся, сосуды шеи не изменены.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый.

Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются.

ПЕРКУССИЯ сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая: на 1 см кнаружи от латерального края грудины на уровне IV ребра;

Левая: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья;

Верхняя: на 1 см отступя от левого края грудины в области III ребра.

Поперечный размер относительной тупости сердца: 15 см.

Конфигурация относительной тупости сердца: талия сглажена.

Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширение вправо – симптом Потена).

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая – по латеральному краю грудины на уровне IV ребра;

Левая – на 2 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья.

Верхняя - на уровне III межреберья.

Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца и больших сосудов.

Первый тон /на верхушке/: ослабленный;

Второй тон /на аорте /: металлический акцент;

Число сердечных сокращений: 68 в минуту;

Ритм сердечных сокращений правильный.

В точке аускультации над аортой и в точке Боткина–Эрба выслушивается дующий, протодиастолический шум с max во II точке аускультации, а также тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии стопы извитые, отмечается повышенная плотность, жесткость стенок сосудов. При пальпации бедренных и подколенных артерий отмечается ослабление пульса, больше слева. При пальпации лучевой артерии справа отмечается ослабление пульса в сравнении с противоположной стороной.

При аускультации общей сонной артерии справа выслушивается выраженный систолический шум.

Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, с частотой — 58 в минуту, полный, твердый, большой. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление — 170/90 мм рт. ст. справа, 190/90 мм рт. ст. слева, при аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсовое давление — 80-100 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Аневризма восходящего отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, коронарных артерий. Комбинированный аортальный порок с преобладание недостаточности. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

  1. ОАК, ОАМ;
  2. Биохимический анализ крови;
  3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
  4. Определение группы крови и резус-фактора;
  5. Коагулограмма;
  6. ЭКГ;
  7. ЭХО-КГ;
  8. ФОНО-КГ;
  9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  10. УЗИ брюшной полости;
  11. ЭГДС;
  12. ФВД;
  13. УЗДГ;
  14. Холтеровское мониторирование ЭКГ;
  15. КАГ;
  16. КТ.
  17. Консультация невропатолога, офтальмолога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

Показатель 19.10.2005 09.11.2005 Ед. измерения НОРМА
WBC 7.07 7.5 109/L 4,0 – 8,8
NE % 64,47 62.34 % 41 – 75
LY % 22.60 30.01 % 20 – 45
MO % 8.63 5.25 % 3 – 8
EO % 3.78 2.13 % 0,5 – 5
BA % 0.52 0.44 % 0 – 1
RBC 4.54 4.34 1012/L 3,9 – 5,6
HGB 147,0 127.1 g/L 124 – 172
HCT 41.41 42.08 % 37,5 – 49,5
PLT 205,9 212.5 109/L 180,0 – 320,0

Цв.П.: 0.96, 0,88

(НОРМА 0,85 – 1,05)

СОЭ: 8 мм/ч, 7 мм/ч

(НОРМА 2 – 8 мм/ч)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 19.10.2005 / 09.11.2005).

Реакция pH – нейтральная / нейтральная

Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л

Белок (г/л) – 0,066 / 0,078

Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет

Кетоны (ммоль/л) – нет / нет

Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет

Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен

Нитраты – положительная реакция / положительная реакция

Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество /незначительное количество

Почечный эпителий – нет /нет

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения /1-2 в поле зрения

Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые – нет / нет

Цилиндры зернистые – нет /нет

Цилиндры восковидные – нет /нет

Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество

Слизь – небольшое количество / небольшое количество

Бактерии – нет / нет

Грибки – нет / нет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследова­ниях).

Наши рекомендации