Кафедра госпитальной хирургии №1
Кафедра госпитальной хирургии №1
Лечебный факультет
КУРСОВАЯ РАБОТА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного
Отделение
Палата
Куратор:
Ф.И.О.: ________________________________________________________________
Возраст: ________________________________________________________________
Место жительства: _______________________________________________________
Дата поступления в стационар: _____________________________________________
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________
ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: ____________________________________________.
ЖАЛОБЫ.
Больной предъявляет жалобы:
- на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;
- на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;
- на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;
- на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.);
- на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;
- на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.
- на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.
ANAMNESIS MORBI.
Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с max до 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.
С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.
Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE.
___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.
Вредные привычки:
· курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.
· злоупотребление алкоголем отрицает.
· прием наркотических средств отрицает;
Перенесенные заболевания:
· в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;
· в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;
· в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;
· туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:
Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Рост / 180 см /, масса тела / 92 кг/, ИМТ / 28,4 кг/м2/.
Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы.
Окраска кожных покровов: бледно-розовая
Чистота кожных покровов - сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют. На коже туловища обнаружены “рубиновые капли”
Влажность кожных покровов – нормальная.
Эластичность кожи - снижена
Волосяное покров: рост волос не нарушен.
Тип оволосения: мужской.
Окраска видимых слизистых – бледная
Ногти: без изменений.
Подкожная клетчатка.
Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4,2 см). Определяется равномерность развития подкожно - жирового слоя.
Отеки: пастозность стоп и голеней.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника обнаружена болезненность при ощупывании и поколачивании в области VII шейного позвонка. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется.
Суставы.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обнаружена припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ.
Активно не предъявляет.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Грудная клетка эмфизематозной (бочкообразной) формы, грудной кифоз. Правая и левая половины грудной клетки симметричные,над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4-ребер спереди – 94 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 94,5 см.
ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
При пальпации обнаружена болезненное уплотнение округлой формы, диаметром 2,5 см на уровне VIII ребра по лопаточной линии, а также болезненность при пальпации в точке пересечения реберной дуги с средне-ключичной линией и в точке пересечения паравертебральной линии с горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток VII шейного позвонка. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усиленно, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
При сравнительной перкуссии в участках грудной клетки выше IV ребра звук коробочный, а ниже – притупленный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен, проводится симметрично на правой и левой сторонах грудной клетки.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.
___________ Справа Слева ____________
Верхня граница.
Спереди 3,5 см над ключицей 3,2 см над ключицей
на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка
Сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига: 5 см 5,5 см
Нижняя граница.
Окологрудинная линяя V межреберье
Средне-ключичная линия VI межреберье
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII межреберье VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX межреберье IX межреберье
Лопаточная линия X межреберье X межреберье Околопозвоночная линия остистый отросток остистый отросток
XII грудного позвонка XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края.
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |
| Средне-ключичная | 1,0 | 0,5 | 1,5 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 1,5 | 1,5 | 2,5 | 1,5 | 1,0 | 2,5 |
| Лопаточная | 1,0 | 1,0 | 2,0 | 1,0 | 1,0 | 2,0 |
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы.
Активно не предъявляет.
Исследование селезенки.
При перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади параллельно l. costoarticularis sinistra, определены границы селезеночной тупости: ВЕРХНЯЯ — на уровне IX ребра, НИЖНЯЯ — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см.
Селезенка не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Симптом Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага — отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне повышения АД (до 240/170 мм рт. ст.). Сон поверхностный, продолжительностью 6-7 часов. Засыпание затрудненно, ощущение разбитости и усталости после сна.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не обнаружено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы.
Перечислены выше.
ПЕРКУССИЯ сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая: на 1 см кнаружи от латерального края грудины на уровне IV ребра;
Левая: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья;
Верхняя: на 1 см отступя от левого края грудины в области III ребра.
Поперечный размер относительной тупости сердца: 15 см.
Конфигурация относительной тупости сердца: талия сглажена.
Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширение вправо – симптом Потена).
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая – по латеральному краю грудины на уровне IV ребра;
Левая – на 2 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья.
Верхняя - на уровне III межреберья.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см.
Исследование сосудов.
При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии стопы извитые, отмечается повышенная плотность, жесткость стенок сосудов. При пальпации бедренных и подколенных артерий отмечается ослабление пульса, больше слева. При пальпации лучевой артерии справа отмечается ослабление пульса в сравнении с противоположной стороной.
При аускультации общей сонной артерии справа выслушивается выраженный систолический шум.
Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, с частотой — 58 в минуту, полный, твердый, большой. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление — 170/90 мм рт. ст. справа, 190/90 мм рт. ст. слева, при аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсовое давление — 80-100 мм рт. ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Аневризма восходящего отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, коронарных артерий. Комбинированный аортальный порок с преобладание недостаточности. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- ОАК, ОАМ;
- Биохимический анализ крови;
- Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Коагулограмма;
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- ФОНО-КГ;
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- УЗИ брюшной полости;
- ЭГДС;
- ФВД;
- УЗДГ;
- Холтеровское мониторирование ЭКГ;
- КАГ;
- КТ.
- Консультация невропатолога, офтальмолога.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.
| Показатель | 19.10.2005 09.11.2005 | Ед. измерения | НОРМА |
| WBC | 7.07 7.5 | 109/L | 4,0 – 8,8 |
| NE % | 64,47 62.34 | % | 41 – 75 |
| LY % | 22.60 30.01 | % | 20 – 45 |
| MO % | 8.63 5.25 | % | 3 – 8 |
| EO % | 3.78 2.13 | % | 0,5 – 5 |
| BA % | 0.52 0.44 | % | 0 – 1 |
| RBC | 4.54 4.34 | 1012/L | 3,9 – 5,6 |
| HGB | 147,0 127.1 | g/L | 124 – 172 |
| HCT | 41.41 42.08 | % | 37,5 – 49,5 |
| PLT | 205,9 212.5 | 109/L | 180,0 – 320,0 |
Цв.П.: 0.96, 0,88
(НОРМА 0,85 – 1,05)
СОЭ: 8 мм/ч, 7 мм/ч
(НОРМА 2 – 8 мм/ч)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 19.10.2005 / 09.11.2005).
Реакция pH – нейтральная / нейтральная
Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л
Белок (г/л) – 0,066 / 0,078
Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет
Кетоны (ммоль/л) – нет / нет
Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет
Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен
Нитраты – положительная реакция / положительная реакция
Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество /незначительное количество
Почечный эпителий – нет /нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения /1-2 в поле зрения
Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – нет / нет
Цилиндры зернистые – нет /нет
Цилиндры восковидные – нет /нет
Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество
Слизь – небольшое количество / небольшое количество
Бактерии – нет / нет
Грибки – нет / нет
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследованиях).
КОАГУЛОГРАММА (от 05.11.05).
| Показатель | Норма | Результаты исследования |
| АЧТВ | 27–49 сек | |
| Протромбиновое индекс | 85–110% | |
| Фибриноген | 1.8–4.0 г/л | 4,57 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.
ЭКГ (24.10.05).
Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.
ФОНО-КГ (24.10.05).
- Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум;
- Низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.
ЭХО-КГ (24.10.05).
| КДР ЛЖ | N = 5,6 см | 4,8 см | Толщина МЖП | N = 0,8 см | 1,8 см |
| КСР ЛЖ | N = 4,0 см | 2,5 см | Экскурсия МЖП | N = 0,5 см | 0,8 см |
| КДО ЛЖ | N = 154 мл | 139 мл | Толщина ЗСЛЖ | N = 1,0 см | 1,7 см |
| КСО ЛЖ | N = 70 мл | 55 мл | Экскурсия ЗСЛЖ | N = 1,0 см | 0,8 см |
Функциональный индекс ЛЖ – 60%
Левое предсердие (N = до 4,0 см) – 5,3 см
Характер движения межжелудочковой перегородки не изменен.
Митральный клапан: включение кальция в фиброзное кольцо; скорость раннего диастолического прикрытия передней створки – 67 (N = 140 мм/сек.); общая экскурсия – 26 мм (N = 25 мм); степень митральной регургитации – 0-I степени.
Аорта: стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,8 (N = до 4,0 см), восходящая аорта 4,8 см, дуга до 4,0 см.
Аортальный клапан: сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 25/17,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации.
Правый желудочек 3,1 см.
Правое предсердие (N = 3,8х4,6 см) – 3,7х4,4 см.
Трикуспидальный клапан – без особенностей; 0-I степень трикуспидальной регургитации.
Легочная артерия без особенностей.
Клапан легочной артерии – без особенностей; V max 1,2 м/сек; 0-I степень легочной регургитации.
Оценка локальной сократимости: изменений не обнаружено.
Заключение:Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
21.10.05
Заключение:В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.
ФВД (03.11.05).
Заключение: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO2 97%.
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
02.11.2005
Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.
Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%).
ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%.
Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%.
Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется.
По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.
Протокол.
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Выполнена селективная ангиография коронарных артерий. Осложнений не было. Катетеры удалены. Гемостаз пальцевым прижатием. Асептическая давящая повязка.
Гемодинамика во время исследования стабильная: ЧСС 74 – 80, АД 120-130/80-90 мм рт. ст., Sp О2 98%, ритм синусовый.
Седация без особенностей: внутривенно введен раствор Рингера – 400 мл, Диприван – 50 мг.
Заключение:Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.
Больной переведен в отделение кардиореанимации в удовлетворительном состоянии.
Назначения.
Строгий постельный режим в течение 24 часов.
Контроль повязки, ЧСС, АД, периферического пульса на правой стопе.
Гидратация 100 мл/час в течение 24 часов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больной, _______________, ________ лет, находится в отделении с 18/10/2005 года.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит.
ЖАЛОБЫ:на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт. ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гиперлипидемия IIа.
ЭКГ:Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.
ФОНО-КГ:Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.
ЭХО-КГ:Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. КДР ЛЖ – 4,8см; КСР ЛЖ – 2,5см; КДО ЛЖ – 139мл; КСО ЛЖ – 55мл; ФИ ЛЖ – 60%; Левое предсердие – 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы – 4,8см. Восходящая аорта – 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане – 25 мм рт. ст.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки:В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости:Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ:Гастрит.
ФВД:Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO2 97%.
УЗДГ:Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.
Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AV блокада I степени с PQ 0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегмента ST в 12 стандартных отведениях.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз.
КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ:Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.
Больному планируется операция: протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана.
Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью исходной патологии и объемом оперативного вмешательства.
Операция –Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет.
Начало операции – 10:20.
Конец операции – 15:20.
Хирурги: проф. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев, Э.Р. Чарчян, А.Г. Кизыма.
Анестезиологи: В.А. Гулешов.
Вид анестезии: сбалансированная эндотрахеальная.
Перфузиолог: М.Кириллов.
Операционная м/с: М. Пусковская.
ДНЕВНИКИ.
04/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
07/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
09/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДНЕВНИКИ.
Больной с 10.11.05 по 15.11.05 находился в ОРИТ. При поступлении на ЭКГ отмечалась отрицательная динамика в виде депрессии ST во II, avF,V5-V6, в связи с чем проводилась инфузия изокета и неотона. 12/11-05 у пациента возник пароксизм тахиформы мерцательной аритмии с ЧСС до 145 в мин, в связи с чем проводилась инфузия кордарона (до 950 мг/сут), дигитализация больного. В биохимическом анализе крови от 11/11-05 АСТ 65 Ед/л, АЛТ 21 ЕД/л, МВ-КФК 3,7%, отмечено повышение уровня креатина до 2,8 мг/дл. В биохимическом анализе крови от 13/11-05 креатинин 1,4 мг/дл. В настоящее время состояние больного средней тяжести. Не лихорадит. Больной предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в области послеоперационных ран. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин, одышки нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 120/80 мм рт. ст. ЦВД 110 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. Рентгенологически с обеих сторон в плевральных полостях небольшое количество экссудата. Сохраняется умеренная энцефалопатия.
ST. LOCALIS: грудина не баллотирует, послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.
16/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Отмечает слабость, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
19/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд в мин. АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
ST. LOCALIS: послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.
21/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 уд в мин. АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
ST. LOCALIS: послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Сняты швы. Смена асептической повязки.
23/11-05
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд в мин. АД 12